心衰治疗的新理念.pptVIP

2014年心衰治疗的新理念和新方案解读 郴州市第一人民医院 何文华 提出了重要的新理念和新方案 更新了慢性心衰药物的步骤和路径,提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标 推荐应用BNP/NT-PRO BNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 新指南推荐：可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰 心功能II-IV级患者 1.ACEL （I, A） 2. B受体阻滞剂（I, A） 3.醛固酮拮抗剂（I, A） 4.ARB（I, A） 5.伊伐布雷定： 用来降低因心衰再住院率（IIa, B） 替代用于不能耐受B受体阻滞剂（IIb，C） 新指南推荐：可改善症状的药物推荐用于所有慢性收缩性心衰 心功能II-IV级患者 利尿剂（I, C） 对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴有显著液体潴留的患者 地高辛（IIa, B） 新指南认为可能有害而不予推荐的药物 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化 大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，可使心衰恶化，氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用 非甾体类药物 ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾损害和高钾血症的风险 更新了慢性心衰药物的步骤和路径 第一步：利尿剂（只要有液体潴留） 第二步：ACEI或B受体阻滞剂 第三步：ACEI+B受体阻滞剂（黄金搭档） 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能II-IV级患者 金三角概念：ACEI+B受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂 调整：ACEI和B受体阻滞剂应用时间 2007年中国指南强调： 先用利尿剂：消除液体潴留后，再用ACEI、B受体阻滞剂 必须：否则疗效差，不良反应增加 局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间 调整：ACEI和B受体阻滞剂应用时间 2014年中国心衰指南建议：ACEI和B受体阻滞剂可以与利尿剂同时应用。 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者，住院而可以给予密切观察。 调整：ACEI和B受体阻滞剂应用时间 同时应用的理由： 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和B受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应。 随液体潴留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 新指南推荐伊伐布雷定 适应症 已应用B受体阻滞剂、ACEI或ARB、以及醛固酮拮抗剂，心率仍大于等于70次/分的患者，可以降低因心衰住院的风险（IIa，B） 心率大于等于70次/分，不耐受B受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险（IIb，C） 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标（SHIFT试验） 慢性心衰优化的治疗方案 利尿剂：使液体潴留消失，处“干重”状态 ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量 B受体阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天 荐伊伐布雷定：适用于不能应用B受体阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量）的患者 新指南给予ARB的定位 ARB不是首先推荐的药物 用来替代ACEI ACEI和B受体阻滞剂后，仍有症状且不能耐受醛固酮拮抗剂时可以加用 与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎！ 急性心力衰竭时血管扩张剂 可降低左右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷 此类药可应用于急性心衰早期阶段 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标，收缩压大于110mmHg的患者通常可以安全的使用；收缩压在90-110mmHg之间，应谨慎使用；收缩压小于90mmHg，则禁忌使用。 没有证据表明血管扩张剂可以改善预后。（因人而异，因病而异，需看病因与基础血压） 急性心力衰竭时血管扩张剂 血压变化为神经激素的过度兴奋和释放为主 急性心衰时血压一般升高，表明后负荷增加，血管扩张剂有效 血压稍升高或下降，多为终末期心衰，心肌衰竭严重，可使用强心药，血压低者死亡率高 急性心衰的一般处理：出入量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重休克、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml/d，3至5天后体重下降、水肿减轻或消失，则过渡到出入量大体平衡 * *