课件：药物性肝损伤：现状与对策.ppt

* DILI 的治疗 药物治疗 重型患者可选用N－乙酰半胱氨酸(NAC) 。NAC 可清除多种自由基，临床越早应用效果越好。成人一般用法: 50～150mg/kg/d ，总疗程不低于3d。NAC 是2004年被美国FDA 批准用来治疗对乙酰氨基酚（APAP ）引起的InDILI 的唯一解毒药物。2011 年美国肝病学会( AASLD) ALF 指南推荐NAC 用于药物及毒蕈引起的ALF 的治疗。2014 年美国胃肠病学院（ACG） 的IDILI 临床诊治指南推荐应用NAC 治疗早期ALF 患者。 因在儿童非APAP 引起的ALF 随机对照治疗研究中结果不一致，故不建议NAC 用于儿童非APAP 所致药物性ALF的治疗，尤其是0～2 岁的患儿。 * DILI 的治疗 我国食品药品监督管理总局( CFDA) 最近批准增加急性DILI 为异甘草酸镁的治疗适应证，可用于治疗ALT 明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。 有经验表明，轻－中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂; 炎症较轻者可试用水飞蓟素。胆汁淤积型DILI 可选用熊去氧胆酸( UDCA) 。有报道腺苷蛋氨酸( SAMe) 治疗胆汁淤积型DILI 有效。上述药物的确切疗效有待严格的前瞻性随机对照研究加以证实。 1948 日本 1979 日本 1988 中国 1994 中国 2005 中国 强力新 强力宁 甘利欣 天晴甘美 第一代 第四代 第三代 第二代 甘草酸发展简史 * * DILI 的治疗 糖皮质激素对DILI 的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。 对SOS /VOD 早期应用低分子肝素等抗凝治疗有一定效果。 肝移植对出现肝性脑病和严重凝血功能障碍的ALF/SALF，以及失代偿性肝硬化，可考虑肝移植。 * 美国2012 年发布了Liver-Tox网站( http://www.Livertox.N) 我国于2014 年发布了HepaTox网站( http://www.H) LiverTox 和HepaTox 网站分别记录了近700 种和400 余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。 DILI 的治疗 * 抗结核药物所致肝损伤赖荣陶 陈成伟 DILI是抗结核药物的第一位不良反应 夏愔愔,詹思延：.中华结核和呼吸杂志,2007,3(6):419 用药两个月内最易出现DILI 发生肝损的时间多在1周至3个月内 抗结核药物引起的副作用大部分出现在用药2个月之内！ [1] 夏愔愔,詹思延.中华结核和呼吸杂志,2007,3(6):419 [2] 袁 虹，钟菊珍.中西医结合肝病杂志，2003,13(6)：367. [3] 张 雷.临床肺科杂志,2007,12(9):942-943. 出现肝功异常时间 例数 10d 45例（43.69%） 10-30d 52例（50.49%） 30天 4例（5.82%） 机制与转归 包括抗结核治疗（ATT）在内的特异性药物反应导致ALF的患者自发好转的生存率为20％～30％； ATT-ALF相关的病死率高达67.1％； 导致ATT-ALF患者高病死率的病因不清，可能与脂肪浸润及ATT损害特异质性反应有关； ATT-ALF的潜在发病机制可能是特异质性反应，而非剂量相关性细胞毒性。 * 1、Yew WW,Leung CC.Antituberculosis drugs and hepatotoxicity[J].Respirology,2006,11(6):699-707. 2、Agal S,Baijal R,Pramanik S,et al.Monitoring and management of antituberculosis drug induced hepatotoxicity[J].J Gastroenterol Hepatol,2005,20(11):1745-1752. 不同国家地区的抗结核药物肝损伤发生率差异极大 * 易发生肝损的高危人群 高危人群 各种肝病、嗜酒 高龄与 营养不良 血行播散型 肺结核 结核病 复治 其他基础疾病 Acta Acad Med Sin，2007.29(6)：730-737 异烟肼肝毒性原因 线粒体功能受损 三羧酸循环中能量代谢异常 葡萄糖代谢紊乱 * * 年龄、性别、体重、发育 营养状况 基础疾病 免疫功能异常的疾病 免疫功能过强（过敏性疾病史） 免疫功能低下（糖尿病） 合并HIV感染 合并HCV感染 合并HBV感染 避免或减少