许官学：2010年管扩张剂.pptVIP

血管扩张剂在心血管病中的应用 遵义医学院附属医院心血管内科 许 官 学 定义 广义:任何直接或间接扩张动静脉的药物 狭义:直接作用于血管平滑肌的药物 历史背景 第一阶段（解剖学阶段）： ——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿 ?第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物 心肌收缩力——CO HR——CO 前负荷——CO（正相关） 后负荷——CO（负相关） 前负荷 血容量 （正相关） 小V张力（正相关） 后负荷 心室流出道狭窄（正相关） 体肺循环小A阻力 一、治疗原理 1、降低前负荷——CO↑ 2、降低后负荷——CO↑ 前负荷过低——CO反而↓ 最佳前负荷是改善心功能的最佳方法。 过高过低都有弊端。 3、改善组织的灌注（实质：继发于1.2之上） 由于CO↑后，使组织器官的低O2和代酸程度↓，使脏器功能改善（在心肾较明显） 实质：继发于1.2基础之上。 4、改善能量代谢（实质：继发于1.2之上） （1）扩血管药使心室容量↓，心室射血阻抗↓（前后负荷↓）→心肌需O2量↓。 （2）扩血管药物可逆转儿茶酚胺对胰腺βC的抑制，从而使胰岛素释放↑。 （1）（2）→改善心肌能量代谢。 实质：4的作用也是继发于1.2的基础之上 二、扩血管药的类型及作用 据作用特点分（扩A、扩V、同时扩A/V），扩血管药对前、后负荷影响的强度情况：见下表： 降低前负荷 降低后负荷 扩静脉 硝酸甘油 +++ + 消心痛 +++ - 扩动脉 酚妥拉明 - +++ 肼苯达嗪 - +++ 同扩动静脉 硝普钠 +++ +++ 哌唑嗪 ++ ++ ACEI + +++ PGE1 ++ ++ 三、选扩血管药指征 主据高排低阻，低排高阻选择(以下五种情况) 1、AMI并泵衰（休克或急性左心功不全） 2、难治性心衰（据心衰亚型选） 3、心脏机械性功能异常并心衰（二漏、主漏、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂） 共同点：均能引起左室返流。 左室返流：用扩A血管药 左室返流取决于1)瓣膜损伤程度（无法） 2)外周阻力大小（扩血管） 4、HP并心衰 5、AMI并室间隔穿孔或室壁瘤形成 扩A：同3 室壁瘤 栓塞、顽固性心衰、心律失常 主据B超诊断，多见于前壁心梗。 典型：两个搏动点 四、禁忌症（扩A） 1、MS 2、AS 3、肥厚性梗阻性心肌病 合并多见。以MI或AI为主时，可考虑用，但剂量减少。 五、选择药物 据心衰的三种亚型选用 （一）病人有肺充血/淤血症状，而无周围灌注不足表现：主用扩静脉药。 周围灌注不足：少尿、皮肤苍白等 （二）无肺充血、有灌注不足：主用扩动脉药 （三）有呼吸困难，少尿的：用同扩动静脉药 六、监测 （一）BP 一般血压下降不大于20%（正常范围的下降） 原因：1、改善心室射血阻抗——心输出量增加导致抵消扩张致血压下降的副作用。 2、作用强度取决于： （1）基础血压越高，作用越强，反之亦然 注：心衰血压一般不高。 （2）有无对抗剂存在 （3）存在个体差异 当血压下降大于20-30%时，必停。 测量时间：酚妥拉明起效10分钟，15分钟消失。 用药前测一次，用药后每5分钟测一次，测5次无变化可用。但滴数不能随便加快，加快必则血压。 （二）神志、心率、尿量 判断有效与否和副作用。 （三）PtFV1（终末电势） 绝对值由大到小，说明左心功在改善 七、联合用药 （一）硝普钠+多巴胺 常用于血压偏低的心衰