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应聘执业医师报名登记表 个人信息 照片 姓 名 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 政治面貌 学历/学位 毕业院校及专业(注明是否为全日制) 专业技术资格 身份证号 户籍所在地 江西省 （区、县） 家庭详细地址 个人联系电话 电子邮箱 医师资格证书编码 发证时间 执业类别 □临床 □公共卫生 □口腔 □中 医 专 业 受聘前是否注册执业 □是 □否 医师执业证书编码 发证时间 执业地点 执业 范围 受聘前3个月的工作状况 □从事执业范围内相关工作 □在职，但没有从事执业范围内相关工作 □无业 工作单位名称 身 份 □正式职工 □临时聘用人员 教育培训和工作经历（从大学填起，含进修和培训） 起至年月 所在院校或工作单位 学习专业或从事岗位 招聘去向 （填县市名称） 第一志愿 第二 志愿 第三志愿 是否同意调剂 □是□否 注：此表一式两份，请务必按要求认真填写。