彭泽县 动物诊疗许可证申请表 动物诊疗许可证申请表 示例样本 完整版.docVIP

编号：

动物诊疗许可证申请表

（模板）

申请单位（盖章）九江市***宠物门诊（医院）（与营业执照一致）申请日期 20**年**月**日

机构名称

九江市**宠物门诊（与营业执照一致）

法定代表人

（负责人）

姓名

王**（与营业执照一致）

性别

男

身份证号

3604*****

联系电话

139******

营业面积

（平方米）

总面积

诊室

手术室

治疗室

药房

洗涤消毒间

场所地址

（与营业执照一致） 动物诊所，填写动物疫病预防、诊

诊疗活动范围

兽医专业技术人

员

姓 名

性别

年龄

文化程

度

技术

职称

毕业院校

是否执业兽

医师

李**

男

35

本科

中级

**大学

是

刘**

女

28

专科

初级

***大学

否

所附材料清

所附材料清

单

动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图

动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图

动物诊疗场所使用权证明

法定代表人（负责人）身份证明

执业兽医师资格证书原件及复印件、兽医师执业证原件及复印件

5、设施设备清单

6、管理制度材料

7、执业兽医和服务人员的健康证明材料

审核人意见

□合格。

□不合格。原因：

审核人签字（1）：审核人签字（2）：

年 月 日

审核单位

意见

（盖章）年 月

日

动物诊疗许可证编号

(

)赣（

）动防（诊）字第（

）号

发证日期

年

月

日

经办人

发证人

项目类别