围手术期肠内营养应用.pptVIP

PEG适应症 昏迷意识障碍神经疾患病人 上消化道肿瘤或外伤病人 老年病、长期营养不良病人 长期气管插管重症病人 胃肠减压 经皮内镜下胃/肠造口术 置管目的 Cases 肠内营养支持 180 胃肠减压 44 减压+营养 33 营养+胆汁回输 5 围手术期应用 4 顺行灌肠 1 例数 百分率（％） 严重并发症 4 1.50 胃瘘 1 0.38 包埋综合征 3 1.12 轻微并发症 20 7.52 PEGJ管尖移位 10 3.76 PEGJ管堵塞 2 0.75 PEG管断裂 2 0.75 PEGJ管渗漏 1 0.38 切口感染 5 1.88 合 计 24 9.02 2001-2005年 266例成功7例失败、手术成功率98.6％（266/271） 推荐意见 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2－3周的患者 管饲时头部抬高30－45°可减少吸入性肺炎发生（C） 腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者 建议术中放置空肠造瘘管。(A) 近端胃肠道的吻合后通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养（B） 推荐意见 非腹部手术患者若需要接受大于2－3周的肠内营养 如严重的头部外伤患者 经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径（C） 熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症发生(A) 高吸入性肺炎风险的患者应选择空肠置管技术（C） 术中空肠营养管 术中空肠置管指征 手术大如Whipple术、No16淋巴结清扫 手术不顺利、疑有并发症发生 估计病人恢复时间长营养支持时间长 长期营养支持置管 常常被称为救命管 空肠营养置管引起梗阻 术前应用 营养状态正常 轻度营养不良患者 术前肠外营养支持对以下患者 无益却增加感染并发症 术前营养支持 术前肠外营养支持对以下患者有益 严重营养不良 BMI 17 kg/m2 pre-op. PN10 d 术前肠内营养支持 绝大部分学者赞成 相关研究和证据缺乏 必需时可推迟手术10 d 术前应用无渣肠内营养制剂 术前3天应用能全素，95%病人肠腔清洁度达优 能全素组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.01） 能全素组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05） 赵宗刚,詹文华等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用.肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176 术中肠内营养 肠道饥饿状态（IS）使细胞因子反应增强并促进感染形成 术前12～20h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视 围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪 术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要 推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用 Bengmark S (2002) , Aggressive peri- and intraoperative enteral nutrition . ASPEN), Chapter 33, pages 365–380 “Classical” approach NG Tube NG Tube Bowel Sounds Drainage Output Bowel activity (BM or Bowel sounds) Clear Liquids Full Liquids Regular Diet Discharge 术后早期肠内营养 术后早期肠内营养 术后胃肠道麻痹、营养制剂、营养器械研发 上个世纪末才认识到术后胃肠道麻痹主要局限于胃且很大程度上可以预防 二十世纪20年代Rehfuss胃十二指肠营养管问世 Andresen就意识到该管不仅可用于术前和围手术期肠内营养而且肠内营养应术后立即供给 Andresen AFR . Ann Surg 1918; 67:565–566 术后早期肠内营养 术后早期经肠内营养研究较多 降低感染率和缩短住院日 主要目的是 “feed”the gut 术后早期肠内营养 术后早期经口肠内营养支持研究较少 早期补充易消化低渣经口肠内营养 早期可作为PN补充 提供营养同时不增加机体负荷 促进早期过度到正常饮食 早期经口肠内营养逐步受到重视 术后早期肠内营养制剂 术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂（百普力?、百普素?） 充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径 术后功能性并发症肠内营养 胃切除、迷走神经切断、消化道重建Gastrointestinal Motility Disease 胃瘫 低动力 倾倒综合症 高动力 食物排空 食物性质 内脏感觉、神经、激素、肌肉 通道 病例分享 1 男、34 岁、2006 年10月25日因胃癌根治术后28天反复进食后呕吐15天入院 患者20