凝血抗凝溶栓与检测.ppt

凝血、抗凝、溶栓与检测 唐 恺 生理状态下 纤维蛋白溶解系统的作用 纤溶酶原激活物t-PA u-PA Ⅻa K Ⅱa （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 ⅧⅨⅩⅪⅫ XⅢ 纤维蛋白及 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 D-D等 斑块破裂 胶原暴露 直接使血小板聚集 释放TXA2 启动内源性凝血系统 激活血小板 平滑肌释放的组织因子 启动外源性凝血系统 激活血小板 心房颤动--Virchow三要素 左房内可见明显异常的血流淤滞，在超声下有自发的异常显影 心内膜、血管壁异常 进行性加重的心房扩张 裸露的内皮 激活内源性凝血系统 细胞外基质水肿与纤维弹性组织浸润 显著的血液成分改变 凝血成分和血小板的活化 炎症因子和生长因子的异常改变 常用抗凝药物抗凝机制 三大抗凝体系 肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点 肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性 低分子肝素的优点 分子量小，不容易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此皮下注射生物利用度好 生物半衰期延长，是普通肝素的 2-4 倍 抗凝效果呈明显的剂效关系 由于皮下注射后损失很少，按体重一定剂量的低分子肝素肝素，就会产生相应的可以预测的抗凝活性（抗因子 Xa 活性） 一般情况下不需监测PT 间接凝血酶抑制剂的抗Xa作用，不影响IIa的活性，因而监测APTT无效，必要时可监测ACT 达比加群—口服II因子直接抑制剂 2009年8月30日ESC大会，RELY试验 研究显示，与良好对照的华法林组相比，达比加群酯150mg（每日两次）能够显著降低房颤患者卒中和栓塞性疾病发生的风险34%（P＜0.001），同时不会增加大出血的风险 达比加群使心梗相对风险上升了27-33% 利伐沙班—口服的Xa因子直接抑制剂ROCKET AF研究结果解读 拜瑞妥，克服传统抗凝药物的种种不足 2010年11月，利伐沙班里程碑式的研究ROCKET AF试验结果在AHA 2010上发布 利伐沙班用于预防非瓣膜性房颤患者脑卒中 和非中枢神经系统全身栓塞的疗效和安全性 研究 溶栓剂的作用 纤溶酶原激活物t-PA u-PA Ⅻa K Ⅱa （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 ⅧⅨⅩⅪⅫ XⅢ 纤维蛋白及 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 D-D等 抗凝及溶栓监测 临床常用的实验室检查 活化部份凝血活酶时间APTT 是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化 反映内源凝血的筛选实验 参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义 APTT的临床意义 APTT延长： Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高. 肝素治疗的监护： 　　　一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。 　均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需暂时停药。 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。 APTT缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。 激活的凝血时间ACT 意义同普通CT（试管法），监测内源系统，但敏感性更稿，主要用于大剂量肝素使用时的监测；必要时可用于低分子肝素的监测 CT 即将血置于玻璃试管内，令其自然凝固的时间，参考值为4-12min 原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触活性，加速血液凝结过程，从血液注入含