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心脏损伤标记物解读延安大学咸阳医院心血管内科左梅心脏标志物的概念 通常是指一类或多项检验指标的综合应用，用以反映心血管疾病过程的各个阶段，而且能更敏感地早期发现疾病，用以反映心肌组织损伤、了解心脏功能并进行心血管事件危险分层、预后评估及治疗策略的选择等。心脏标志物的概念第一类：主要反映心肌损伤的标志物；第二类：了解心脏功能的标志物；第三类；反映血管炎症的标志物；第四类；反映动脉硬化斑块不稳定的标志物；临床问题1.心肌损伤物升高是否就有心脏病？2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？主要内容1.急性心肌梗死定义的变迁。2.心肌损伤标记物简介和进展。3.心肌损伤标记物临床意义。4.病例分析传统的心肌梗死定义（WHO1980)症状:胸痛时间＞20min，含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；心电图：典型演变。酶学：CK-MB升高； 符合两点或三点心肌梗死的重新定义（欧洲心脏病学会/美国心脏病学院制定）（Alpert JS et al：JACC2000;36-959）1.急性、演变中或新近心肌梗死诊断具有下列任何条件之一：（1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI或cTNT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者：a 心肌缺血症状b ECG提示心肌缺血c ECG提示心肌缺血d 冠状动脉介入术（2） 急性心肌梗死的病理变化Ⅱ 已经形成的心肌梗死诊断具有下列任何条件之一：（1）系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得或不记得过去的症状；随着心肌梗死发生后经过时间的长短不同，反映心肌坏死的生化标志物可能正常。（2）已经愈合或愈合中的心肌梗死病理变化。AMI定义2007（ESC ACC AHA WHF)AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状（2）新发生的缺血性ECG改变（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常AMI定义2012血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状（2）新发生的缺血性ECG改变（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极进行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通治疗。2 心肌梗死的定义、分类和诊断（2007-2012）定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引起的心肌坏死）分类 1型 自发性MI 2型 继发于缺血的MI(需O2/供氧） 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关性MI 5型 CABG相关的MI心肌损伤标记物简介和进展心肌酶谱：肌酸激酶CK;肌酸激酶同工酶CK-MB;乳酸脱氢酶LDH;谷氨酸转氨酶（AST或GOT）肌钙蛋白I（TnI）；肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白（MB）；心肌损伤标记物历史1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AST或GOT）诊断AMI1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH ）升高用于诊断急性心肌梗死1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大70年代人们已经公认CK，GOT、LDH 的水平升高时AMI的心肌损伤指标。但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干扰等。CKMB判断标准如下：1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%；2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36-48小时内恢复正常水平；3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。4.CKMB持续48小时以上不降，或在病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。心肌损伤标记物历史1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断AMI的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的“金标准”90年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的广泛临床应用； GUSTO- Ⅱ、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型临床诊断试验结束后，肌红蛋白、CKMB、肌钙蛋白逐渐用于早期诊断ACS,”心梗三联“CK有三种同工酶CKBB、CKMM、CKMB你知道CK的分布吗CKBB主要存在于脑组织CKMM80%含量,CKMB占总CK的15%-25%含量最高，CK-MM98%-99% 新指南强调了高敏肌钙蛋白（ hs-Tn）在NSTEMI-ACS诊断中的价值与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：1.对急性MI具有较高的阴性预测值2.减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI3.