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广州市慈善门诊申请表 申请日期： 年 月 日 姓名 　 出生日期 　 贴照片处 性别 　 家庭月收入 　 家庭住址 　 健康状况 　 家庭成员 姓名 关系 年龄 是否同住 工作单位 月收入 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 所属街道意见     盖 章  年 月 日 区民 政 局意见    盖 章  年 月 日 市慈善会意见   盖 章  年 月 日 本申请表一式两份，一份由市慈善会保管