四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.docVIP

PAGE 四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书 医 疗 机 构 名 称 （盖章）： 医务部门联系人姓名： 职务： 办公室电话： 手 机： 传 真： 邮 箱： 核发执业许可证的部门 申请日期 四 川 省 医 学 会 2014年 制 填 写 说 明 一、填报申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、本表中填写的技术人员必须取得《医师执业证书》，执业范围与开展的内镜诊疗技术相适应，并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。 三、本申请书须向审核机构上交3份，用A4纸打印，于左侧装订成册。 四、本申请书须附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）申请开展相应技术的专业人员相关证书（包括医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等）复印件 。 五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”，如申报多项技术可复印该部分表格填写，依次排列并分别以“技术项目1、2、3……”标记。 六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章（国家驻川和省管医疗机构除外）。 一、医疗机构基本情况 名称 类别 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　　级　　　等 其它　　　　　 单位地址 邮政编码 医疗机构概况 编制床位数 张 实际开放床位数 张 职 工 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 1 - 二、技术申报情况 序号 申报技术名称 申报技术级别 是否为新开展技术 是否已通过第一批内镜诊疗技术审核 只对技术人员进行补报 1 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 2 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 3 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 4 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 5 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 6 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 7 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 8 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 9 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 10 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 11 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 12 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 13 三级□ 四级□ 是□ 否□ 是□ 否□ 三、技术开展科室及人员基本情况 技术项目1 ： （一）技术开展科室基本情况 开展科室 建科年限 科室负责人 职务/职称 技术负责人 职务/职称 开展内镜 技术年限 年收治相关 系统疾病例数 科室医师总人数 正高职称人数 副高职称人数 主治职称人数 住院医师人数 专科床位数 近5年完成该项内镜诊疗技术总例数 其中三级技术： 例 并发症发生率 死亡率 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）： 已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）： 其中四级技术： 例 并发症发生率 死亡率 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）： 已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）： 科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境 专用设备 名称 型号及产地 台数 技术室或操作间面积： 清洁度： PAGE 1 （二）技术开展人员基本情况（可复印本表填写，插于本表后面） 1.申请单位推荐符合《规范》要求、（独立）开展本技术的专业人员表： 姓 名 申请技术级别 所在科室 执业范围 职 称 取得职称时间 从事 本专业年限 从事 该内镜技术 年限 累计参与完成内镜技术例数 *近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜技术例数 科室负责人签字