毕业生登记表 样本.doc

广州中医药大学成人高等教育 毕 业 生 登 记 表 学 号： 姓 名： 专 业：中药学 培养层次：大专 学习形式：业余 入学时间：2009年 3 月 1 日 填表日期： 2011 年 11 月 15 日 广州中医药大学继续教育学院 填 表 说 明 1.毕业生必须实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚端正。 2.“培养层次”填写专升本、专科。 3.“学号”填写完整的12位号码。 4.除学生工作单位要求外，“工作单位意见”栏可不填。 5.“学习形式”填“脱产”、“业余”、“函授”等。 6.本表一式一份，存本人档案。 姓 名 曾用名 性 别 照 片 出生日期 年 月 日 民 族 籍 贯 政治面貌 通信地址 邮 编 工作单位 联系电话 学历及经历（自入初中时起依时间顺序填写） 起止年月 在何单位学习（工作） 任何职务 证明人 自 我 鉴 定 签名： 年 月 日 在 学 期 间 奖 惩 情 况 班 主 任 意 见 班主任签名： 年 月 日 所 属 学 院 意 见 负责人签名（盖章）： 年 月 日 继 续 教 育 学 院 意 见 负责人签名（盖章）： 年 月 日 备 注