华法林抗凝治疗中国专家共识.pptVIP

2013华法林抗凝治疗中国专家共识 影响药效的因素-遗传因素 达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同。主要遗传因素包括： （1）华法林相关的药物基因多态性。~导致对华法林的需求量减少。肝脏酶遗传多态性与低剂量时高出血并发症有关。 （2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。 （3）凝血因子的基因突变。 影响药效的因素-药物的相互影响（一） 保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶，均可明显增强华法林对PT的作用。 西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，轻度增强华法林对PT的作用。 胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。 影响药效的因素-药物的相互影响（一） 阿司匹林、非甾体抗炎药、和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能，增加华法林相关性出血。 巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。 影响药效的因素-饮食 饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，维生素K主要来自植物中的叶绿醌，抵消华法林的抗凝作用。应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入。 富含维生素Ｋ的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥蔬菜中维生素K含量为：菠菜4.4mg，白菜3.2mg，菜花3.0mg，豌豆2.8mg，胡萝卜0.8mg，番茄0.6mg，土豆0.16mg，猪肝0.8mg，蛋0.8mg。 影响药效的因素-疾病状态 腹泻或呕吐可影响药物吸收。 发热和甲状腺功能亢进时华法林作用增强。 最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。 抗凝监测 华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。 口服抗凝治疗策略-抗凝强度 华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR2.0的抗凝治疗。 大规模的病例对照研究提示INR2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。 口服抗凝治疗策略-初始剂量 随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。 口服抗凝治疗策略-剂量调整 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 INR连续检测结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。 口服抗凝治疗策略-监测频率 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。 由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测1次INR。 INR异常和/或出血时的处理 INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法（表1） 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。 当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因（如积极的抗溃疡治疗），（2）是否可以降低抗凝强度。在合适的患者改用抗血小板药物。 不良反应 出血 华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如，在非瓣膜病心房