湖南省燃气经营企业安全评价.doc

湖南省燃气经营企业安全评价 工作单位登记表 单 位： （公章） 填报日期： 年 月 日 湖南省住房和城乡建设厅制 填表须知 一、本表一律从湖南城市建设信息网站（www. ）下载后打印成册，一式两份（一份留存，一份报省住房和城乡建设厅）。 二、本表适用于相关设计单位申请从事燃气经营企业安全评价工作。 三、本表要求如实逐项采用计算机打印填表，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。 四、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表须附有关附件材料一套。 安全评价单位承诺声明 本机构自愿申请从事燃气经营企业安全评价工作，并做如下承诺： 一、认真遵守《城镇燃气管理条例》、《湖南省燃气经营许可管理办法》、《湖南省燃气企业经营许可标准》以及《湖南省燃气经营企业安全评价工作规程（试行）》等法律法规及规章制度，从事安全评价活动。 二、本单位对所提交的登记材料的真实性、准确性负责。 三、本单位符合《湖南省燃气经营企业安全评价工作规程（试行）》中评价机构的资格要求，并将严格按照有关的法律、法规、标准和技术规范开展安全评价活动，自觉接受燃气主管部门的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称 注册地址 办公地址 法定代表人 法人执照（证书）编号 联系人 联系电话 邮政编码 传 真 设计资质等级 注册资金 _________万元 燃气工程设计主要专业技术人员情况 结构 建筑 电气 动力 自控 ___人 ___人 ___人 ___人 ___人 单位简况 二、燃气工程设计业绩基本情况表 序号 设计 时间(年) 近五年城镇燃气工程设计业绩情况 燃气工程建设单位 城镇燃气输配系统（万立方米/年） 人工气源厂（万立方米/日） 城市液化石油气储备站（瓶/日罐装能力） 大型（≥10000） 中型（＜10000） 小型（小区管网及户内管） 大型（≥30） 中型（＜30） 小型 大型（≥4000） 中型（1000~4000） 小型（＜1000） 1 2 3 4 5 … 三、审查备案意见 专家考察意见： 签 字： 年 月 日 省住房和城乡建设厅审查备案意见： 年 月 日 相关附件材料 1．企业法人、合伙企业营业执照副本复印件； 2．工程设计资质证书正、副本复印件； 3．企业法定代表人基本情况表、任职文件、身份证明复印件； 4．企业负责人、主要技术负责人或总工程师的身份证明、任职文件、毕业证书、职称证书等复印件； 5．企业相应年度财务报表（资产负债表、损益表）、年度审计报告复印件； 6．注册执业人员的身份证明复印件、加盖执业印章的注册证书复印件；变更注册或初始注册需提供企业注册所在地省级注册管理部门盖章的注册变更表或初始注册表； 7．企业业绩证明材料，包括：燃气工程设计合同中涉及项目名称、规模及设计范围、双方法人签字等相关资料的复印件；建设单位（业主）出具的企业已交付工程设计文件的证明材料复印件或者施工图审图机构出具的施工图文件审查合格证明材料复印件。　 8．办公场所证明，属于自有产权的出具产权证复印件；属于租用或借用的，出具出租（借）方产权证和双方租赁合同或借用协议的复印件。