液体复苏的那些事(新排版).ppt

液体复苏的热门话题;概念; ;危重病患者的容量缺乏;什么样的病人需要液体复苏？ ;急性应激状态;根据临床表现判断容量状态;根据临床表现判断容量状态;Classification of Shock on hemodynamic;;? 迅速恢复有效循环血容量 ? 维持血液携带氧的功能 ? 改善微循环及脏器灌注 ? 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） ? 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）;休克的实质;Fluid Resuscitation;Fluid Used in resuscitation;Mechanism;Goal of fluid resuscitation;Question 1：Dry or Wet;Dry or Wet?;脓毒血症：HCT 30%;EGDT???;;;CVP;12小时; 研究液体平衡和患者死亡率的关系：分组;Cox 生存分析曲线，图A和图B都对年龄、APACHEⅡ评分、休克的严重程度（依据正肾的用量）进行了调整。 图A是将患者液体复苏12小时后的累积平衡量由少到多分成4组，累积平衡量较多的第3和第4组的死亡率明显高于较少的第1和第2组。 图B同样是将液体复苏后第4天的累积平衡量由少到多分成4组，第3组第4组的死亡率 也较第1和第2组高。因此，在液体复苏期间，早期和晚期较大的累积液体正平衡量与死亡率升高相关。;; 但在第4天时， 24小时液体平衡与中心静脉压力、正肾 的用量缺乏相关性。因此在感染性休克晚期，CVP指导补液 的意义不大。;;CVP,液体净平衡与预后的关系;Disccussion;结论;;对于透析的病人，没有液体超载患者的生存率高于液体超载患者的生存率。;;Positive Balance leads to organ dysfunction;器官功能障碍; 这是由于肾脏自身的解剖特点。肾脏被膜（筋膜层）为致密结缔组织，伸舒性小。液体超负荷很容易导致肾脏实质水肿。肿胀的肾脏被紧紧束缚于紧张的被膜内，因此导致肾脏内部压力升高，肾脏有效灌注压下降，进一步加重肾脏缺血、缺氧，进而发生AKI。;Question 2：colloid or crystalloid;;Crystalloid vs Colloid： 两种渗透压;Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异 ;Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异 ;;;;晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析;“1998之争”后天然胶体的应用;;结果 死亡:白蛋白组726，盐水组729 （relative risk of death:0.99; 95% CI: 0.91 to 1.09; P=0.87） 新的器官功能衰竭病人数相似（P＝0.85） ICU住院日：白蛋白组 6.5±6.6 vs 盐水组6.2±6.2（P=0.44) 住院时间：白蛋白组 15.3±9.6 vs 盐水组15.6±9.6 ( P=0.30) 机械通气时间:白蛋白组 4.5±6.1 vs 盐水组4.3±5.7(P=0.74) 肾替代时间:白蛋白组 0.5±2.3 vs 盐水组0.4±2.0 ( P=0.41) ;28天的存活率（P＝0.87）;根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。; ; 贡献血液中80%的胶体渗透压 COP—调节血浆容量与组织液的平衡 5% albumin 与血浆胶体渗透压等同 扩容效力：不优于其他胶体;1980 New Generation HES;① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ④ 最近几年其临床应用也逐渐减少 ;蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 ;玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积;理想的人工胶体