4、施工现场周边环境及地下设施情况交底表.docVIP

PAGE PAGE 1 1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 南通消防技术服务事务所商办楼工程 建设单位负责人 李志祥 总监理工程师 唐季华 施工单位技术负责人 李大伟 项目经理 许 杰 序号 交底项目 交底情况 1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 已交底 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 已交底 3 深基坑施工对周边环境的影响 无深基坑 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 已交底 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 已交底 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 已交底 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 已交底 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 已交底 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 已交底 10 其它可能造成严重后果的危险源 无危险源 交底方负责人签字： 建设单位（章） 2012年 月 日 见证方负责人签字： 监理单位（章） 2012年 月 日 接收方负责人签字： 施工单位（章） 2012年 月 日 注：1、建设单位在办理安全施工措施备案时应附交底项目的交底资料。 2、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位个一份，另一份为