浙江大学实验动物福利伦理审查申请表.docVIP

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT 7 浙江大学实验动物福利伦理审查申请表 一、申请者基本情况 项目名称 任务来源 资助类别 □ 1.纵向 □ 2.横向 资助等级 □ 1. 国家级 □ 2. 省部级 □ 3. 厅局级 □ 4. 其他 实验种类 □ 1、医学研究 □ 2、药物疫苗类 □ 3、生物类 □ 4、农业研究 □ 5、健康食品 □ 6、其它 申请部门 ? 项目负责人 电话 E-mail 联系人 电话 E-mail 申请目的 □初次申请 □延长 □修改原申请（原批准号 ） 二、所需实验动物 种类 年龄 体重 性别 数量 来源 □ 1、学校动物中心平台统一采购： □ 2、国内其他饲养繁殖单位： □ 3、国外引进： 三、以非专业语言简述本研究的目的及对人类、动物或科学的贡献 四、请以实验动物“3R”原则为考虑重点，说明进行动物实验的必要性，包括非动物模型不合适性及选择该动物品种的理由。 A、使用动物的理由 □1、一些生物学过程和机理不能在体外研究 □2、已进行体外实验，现须进行体内实验 □3、体外实验需要动物组织 □4、其它请具体说明： B、使用某品种动物的理由 □ 1、该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究 □ 2、该品种是本实验公认的理想动物模型 □ 3、利用该品种已获得大量的相关数据, 本研究进一步扩展该品种相关数据 □ 4、从其它品种动物扩展相关数据到该品种 □ 5、其它请具体说明： C、请说明使用动物数量的充分理由： 五、描述动物实验的设计 1、具体说明所选物质的给药方案 药名 给药剂量和频率 给药途径 给药部位 备注 2、说明动物保定的必要性，动物保定的方法，包括设备和药物。 3、标本采集方案 采集的组织或体液 采集方法 数量或体积 采集频率 持续时间或 最大采集数量 4、动物标识 □染色 □耳标 □芯片 □緾绷带 □文身 □剪趾 □插笼卡 □剪耳 □其它（ 请说明） 六、描述手术过程，使审查者知道本实验将做什么，怎样做。 手术操作人及培训情况 ? 手术执行的地点 ? 实验后的护理 是否在同一动物上进行 多个操作 □否 □是，具体说明： 七、导致疼痛的分类 □ A、无疼痛 □ B、一过性疼痛 □ C、轻微疼痛 □ D、有疼痛，但能够解除 □ E、不能缓解的疼痛 八、麻醉，镇痛 药物名称 给药剂量和频率 给药途径 维持时间 九、人道主义结束动物生命 A 、人道主义结束动物生命标准 □1、体重减轻：体重减轻达20-25％，或是动物出现恶病质或消耗性症候时。 □2、实体瘤的大小超过动物体重的10%。 □3、丧失食欲：小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳（低于正常量之50％）达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳（低于正常量之50％）达7天时。 □4、虚弱（无法进食或饮水）：动物在没有麻醉或镇静的状态下，无法进食或饮水，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。 □5、垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低 （低于37℃ □6、感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时： □a、器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断 预后不佳。 □b、呼吸系统：呼吸困难、发绀大失血。 □c、心血管系统：大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20％） □d、消化系统：严重呕吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，内脏摘除手术 □e、神经系统：中枢神经抑制、震颤、瘫痪（其中任一肢或以上）、对止痛剂治疗 无效之疼痛。 □f、肌肉骨骼系统：肌肉受损或骨折使肢体丧失功能（实验预期发生并通过IACUC 审核除外） □g、皮肤：无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤 B、安乐死 B.1 、动物安乐死方法 二氧化碳 ＜12