《爆破作业单位许可证》(非营业性)申请表.docVIP

附录1 《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表 单位名称 单位地址 作业地点 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 银行账户 证照种类 编 号 有效期至 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… …… …… 爆破作业人员 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 …… …… …… 爆 破 员 …… …… …… 安 全 员 …… …… …… 保 管 员 …… …… …… 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 储存品种 核定储存量 1 2 …… …… …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 设区的市级公安机关审 批 意 见 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。 附录2 《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表 单位名称 单位地址 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 净资产 万元 专用设备净值 万元 银行账户 申请资质等级 级 申请从业范围 近3年 单位爆破作业项目施工业绩 项目 级别 项目名称 爆破施工日期 第一设计人 …… …… …… …… 技术负责人爆破作业项目设计施工业绩 项目 级别 项目名称 爆破施工日期 …… …… …… 工程技术人员 姓 名 专 业 技术 职称 许可证 级别 许可证 编号 公民身份 号码 …… …… …… …… …… …… 爆破员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 安全员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 保管员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 性质 储存品种 核定储存量 1 2 …… …… …… …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 省级公安机关审 批 意 见 资质等级： 从业范围： 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。 附录3 安全管理制度、岗位安全操作规程目录 一、爆破作业单位应包括但不限于以下安全管理制度： 1、安全目标管理制度； 2、安全生产责任制度； 3、安全检查和隐患整改制度； 4、安全教育培训制度； 5、安全保卫制度； 6、爆破作业施工安全管理制度； 7、民爆物品购买、运输、装卸管理制度； 8、民爆物品储存仓库管理制度； 9、民爆物品保管、出入库管理制度； 10、民爆物品流向登记管理制度； 11、民爆器材检验和销毁管理制度； 12、爆破作业人员培训考核管理制度； 13、爆破事故处理应急预案 二、爆破作业单位应包括但不限于以下岗位安全操作规程： 1、爆破员安全操作规程； 2、安全员安全操作规程； 3、保管员安全操作规程； 4、民爆物品装卸员操作规程； 5、风钻（开挖、凿孔）工安全操作规程； 6、空气压缩机安全操作规程； 7、钻机安全操作规程； 附录4 民用爆炸物品 行政许可事项受理通知书（存根） （ ）公爆受字[ ] 号 经审查， （单位）于 年 月 日提交的 申请，符合受理条件，予以受理。 送达人： 联系电