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心房颤动的治疗现状 北京医院 杨杰孚 心房颤动的流行病学 房颤的流行病学 回顾性分析1950-2006年北京医院尸解资料 共1560例 其中年龄60岁：1012例 房颤的发生率 房颤发生的相关危险因素 病因学研究：CAD、高血压、SSS的相关性 房颤的流行病学 本组老年死亡病人的房颤发生情况： 总发生率：35.7% 与性别的关系 男性：37.2% 女性：28.6% 房颤的流行病学 老年死亡者的房颤发生情况： 与年龄的关系 60岁: 8.1% 60?69岁： 24.2% 70?79岁: 27.7% 80?89岁: 39.6% 90岁: 54.76% 老年房颤发生相关因素 相关性分析老年房颤发生的独立危险因素： 增龄（P0.0001)：是首位 器质性心脏病 心功能不全 瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全 CAD及HT不是房颤发生的独立危险因素 老年房颤发生相关因素 本研究提示： 增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一 心房老化?结构重构?电重构?房颤 房颤最新分类 初发性房颤（initial event) 阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF) 神经源性房颤（1） 定义：房颤的发生与自主神经张力有关 类型 迷走神经性房颤 交感神经性房颤 神经源性房颤（2） 迷走神经性房颤： 房颤的发生及维持与迷走神经兴奋性增高有关 特点： 多在夜间、休息时 常与进食有关，尤其是晚餐后 常见于特发性房颤 神经源性房颤（3） 交感神经性房颤： 定义：房颤的发生及持续与交感神经兴奋性增高有关。 特点 通常在运动、情绪激动等情况下诱发 常见于器质性心脏病 心房颤动的并发症 血栓/栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症 对心脏的影响 使心功能恶化 加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病 血栓栓塞并发症 影响左房血栓形成相关因素： 左房的大小 左心耳血流速度的快慢 左室功能 血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态 房颤的治疗—策略 ▼ 纠正病因和诱因 ▼ 复律并维持窦律（药物及非药物治疗） ▼ 不能转律者 控制心室率 抗栓治疗 房颤的治疗-复律（1） 转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑： 有无指征 成功率 是否能维持窦性心律 药物的不良反应 房颤-复律 目前国内常用药物： 普罗帕酮 胺碘酮 其次 索他洛尔 依布利特 房颤复律-药物（6） 1、普罗帕酮: 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次 顿服：对于症状不明显者： 450mg/次（体重70kg) 600mg/次 (体重70kg) 房颤复律-药物（7） 2、胺碘酮 静脉：3-5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→ 0.5mg/min ×12-36h 口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1-0.2/d. 房颤复律-药物（10） 3、依布利特 静脉：1-2mg静脉缓推 成功率：新近发生房颤约70% 主要不良反应 尖端扭转VT：2-4% 房颤复律（14） 维持窦律如何选药: 下列情况首选普罗帕酮 无器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚及心衰 房颤复律（21） 维持窦律如何选药: 下列情况可选索他洛尔 年轻患者 冠心病 前提：无明显心衰及COPD 房颤复律（21） 维持窦律如何选药: 下列情况可选胺碘酮： 心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病 老年人 房颤的治疗-控制室率（1） 控制室率主要用于以下情况： 初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的持续性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者 心室率控制的范围： 安静时：60-80bpm 活动时：90-115bpm 控制心室率的药物应用 β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物  ◆冠心病、心衰病人 ◆交感神经源性房颤 钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉） ◆COPD、肺心病病人首选 ◆高血压合并房颤 ◆急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好 控制心室率的药物应用 洋地黄制剂 ▼ 心衰合并房颤可首选 ▼ 可控制静息时心室率 但对控制运动时的心室率效果不好 比较复律及控制心室率（2）—复律优于控制心室率？ 比较复律与控制心室率的临床试验 P1AF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACE the Race Control versus Electrical Cardioversion AFFIRM