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- 2019-07-03 发布于天津
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年度明新大健康查表感您加明新大保活期您的安全我希望您的健康多一了解作程活整之考填本查表容我保密合作姓名性年自您的健康很好普通不意差指定之院所仁慈院元院其他您是否有律的是您的是慢跑游泳健走球瑜珈生操其他否原因您最近一年曾否住院是原因否您是否需要定期服用物是目前服用的物否您是否曾接受外科手是原因否您目前是否有以下健康高血心病中心悸糖尿病下背痛哮喘眼疾腰椎疾病法久站退化性炎其他明本人身健康良好自加教育部委明新科技大之大活期若生本身健康情形相事件自行加者自名身分地址急人日期年月日
106學年度明新「樂齡大學」健康狀況調查表
感謝您參加明新樂齡大學！為確保活動期間您的安全，我們希望對您的健康狀況多一點了解，作為課程活動調整之參考。請確實填寫本調查表，內容我們絕對保密，謝謝合作!
姓名：
性別：
年齡： 歲
1.請自評您的健康狀況
□很好 □普通
□不滿意 □差
2.指定之醫療院所
□仁慈醫院
□東元醫院
□其他：＿＿＿
3.您是否有規律運動的習慣？
□是，您的運動是：_______
□慢跑 □游泳
□健走 □球類運動
□瑜珈 □養生操
其他：＿＿＿＿＿
□否，原因：_____________
4.您最近一年內曾否住院過？
□是，原因:_____________ □否
5.您是否需要定期服用藥物？
□是，目前服用的藥物_________
□否
6.您是否曾接受過外科手術？
□是，原因：___________ □否
7.您目前是否有以下健康狀況?
□高血壓 □心臟病
□中風 □心悸
□糖尿病 □下背痛
□哮喘 □眼疾
□腰椎疾病 □無法久站
□退化性關節炎
□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿□無
8.參與聲明
本人身體健康良好，自願參加教育部委辦明新科技大學之「樂齡大學」，活動期間，若發生純屬本身健康情形相關事件，願自行負責。
參加者親自簽名：
身分證編號：
地 址：
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