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2014 年 金溪县人民医院医院病历书写基本规范 文件编号： YW-GC-0001-003 计算机打印病历书写要求 计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。目前， 我院处于电子病历的初级试用阶段，电脑书写病历后需打印到病历纸上，以 纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。针对我院实际情况，现对临床各 科室计算机打印电子病历要求规范如下： ⒈ 计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病 情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。 ⒉ 计算机打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，内容满 一页即刻打印，并立即归入患者病历夹内。 入院记录 24 小时内及时完成后打印。原则上危、重、急患者出现病情 变化时，应及时记录后打印，并立即归入患者病历夹中。 入院记录及病程记录等录入后，须录入医师全名。待打印完毕后，再由医师用蓝黑墨水笔签署全名 ( 双签名 ) ，以示负责。 已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。上级医师对病历中的不妥 之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签全名。 一页病历中修改超过 3 处时，下级医师要重新打印。 对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的抢救记录，由经治医师在 24 小时内录入计算机，上级医师应签名确认。对于在未联网的计算机打印的手术记录，也应由经治医师及时录入联网的计算机内，以保证系统内病历的完整性。 杜绝全盘拷贝他人病案。避免由于未进行修改，造成日期混乱或病案内容与病情不符。 医务科病案质量控制小组将采用到临床各科室实时检查质控和网上实时检查质控的方法，发现问题后，提醒经治医师在当日进行修改，并列入考评。 计算机病历录入、打印完成后，应按医师工作站操作规程保存在医院 2014 年 金溪县人民医院医院病历书写基本规范 文件编号： YW-GC-0001-003 信息管理系统网络上，不得保存在计算机本地的软、硬盘或其它存储介质中。 凡是网上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面病历为准。 建立准入制度。新入科医师取得资格证后，经科主任考核合格、医务科批准后方可获得医师工作站使用权。 各科室要及时备好 A4 纸及 B5纸，打印处方、检验、检查等一律使用 B5 纸张。 2014 年 08 月 03 日 金溪县人民医院医务科