国民中小学学生健康检查-国立屏东科技大学.DOCVIP

PAGE 89 國立屏東科技大學學生健康資料卡 學號 學 生基本資料 入學日期 年 月 日 就讀系所、班別 姓名 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 戶籍地址 學生本人行動電話 相片黏貼處 現居地址 □同上 □如右： 緊急聯絡人、 關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話 監護人或 附近親友 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 特殊疾病現況或應注意事項 □詳如病歷摘要 □1.無 □2.肺結核 □3.心臟病 □4.肝炎 □5.氣喘 □6.腎臟病 □7.癲癇 □8.紅斑性狼瘡 □9.血友病 □10.蠶豆症 □11.關節炎 □12.糖尿病 □13.心理或精神疾病： □14.癌症： □15.海洋性貧血: □16.重大手術名稱: □17.過敏物質名稱: □18.其他： □領有重大傷病證明卡，類別 □領有身心障礙手冊，類別 等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考