课件：第二篇第十一章胸腔积液的诊治.ppt

* * 超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。 * * 胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。 * * 胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 * * 支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查 * * 诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： * * 确定有无胸腔积液 少量胸腔积液：肋膈角变钝，侧卧位胸片，液体可散开于肺外带。 中等量胸腔积液：症状和体征均较明显。 B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。 * * 区别漏出液和渗出液 　 漏出液 渗出液 外观 清澈透时、不凝固 透明或混浊或血性，可自行凝固 比重 ＜1.018 ≥1.018 蛋白质 ＜30g/L ≥30g/L 细胞数 ＜500×106/L ≥500×106/L 胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5 ＞0.5 胸腔积液/血清LDH ＜0.6 ＞0.6 LDH ＜200U/L或小于血清正常值 ＞200U/L或大于血清正常值 　 高限的2/3 高限的2/3 * * LIGHT 三项 胸腔积液/血清蛋白 ＞0.5 胸腔积液/血清LDH ＞0.6 LDH ＞200U/L或大于血清正常值 高限的2/3 三项中任一项达标即可诊断为渗出液 * * 寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 * * 寻找胸腔积液的病因 渗出液的常见病因： 结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率达60~80%。 PPD皮试强阳性。 类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 * * 寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液 （parapneumonic effusions ) ：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。 * * 寻找胸腔积液的病因 恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20μg/l，LDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。 * * 治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收。 * * 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可能解除压迫症状，改善呼吸，使肺功能免受损伤，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。 * * 结核性胸膜炎的治疗 抗结核治疗 初治涂阴常用化疗方案为ZHRZ/4HR 初治涂阳常用化疗方案为ZHRZE/4HR 糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，分三次口服，病情好转后逐渐减量，一般疗程约4～6周。 * * 类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗 类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液量多者应胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。同时一般营养支持也相当重要。 * * 脓胸的治疗 抗生素治疗足量，体温正常后持续两周，联用抗厌氧菌药物 引流 反复胸腔穿刺抽脱液冲洗或闭式引流 应用2％碳酸氢钠 或生理盐水冲洗胸腔，注入抗生素及尿激酶 慢性脓胸可行胸膜剥脱术 支持治疗 * * 恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。 原发病的治疗：全身化疗+局部放谢治疗 胸腔积液的治疗：引流