课件：第二十九章急性腹膜炎.ppt

体征： 标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。 　　腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 　　腹胀加重——病情恶化的重要标志。 　　胃十二指肠穿孔时：肝浊音界缩小或消失。 　　腹腔内积液较多时：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或完全消失。 　　盆腔感染或形成盆腔脓肿时：直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。 实验室检查： 血象：WBC↑、N↑ 血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。 其他辅助检查： 1．腹部平片 膈下游离气体，肠胀气 2．“B”超显示腹腔积液 3．诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。 气腹的X线表现 治疗 非手术治疗 适用于：较轻，或病程（＞24小时），且腹部体征已减轻或有减轻趋势。 　　①半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°位； 　　②应用抗生素。 ③纠正水电解质紊乱 ④注意补充热量和能量 手术治疗 （1）适应证： ①经非手术治疗6～8小时后（不超过12小时），不缓解/加重； ②原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等； ③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现； ④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。 【简化记忆】严重、病因不明不局限。 方法：手术原则 ①处理原发病②清理腹腔 ③放置必要的腹腔引流 关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。 【放置腹腔引流管的指征】　　 　　坏死病灶未能/无法彻底清除； 　　为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏； 　　手术部位有较多渗液或渗血； 　　已形成局限性脓肿。 腹腔脓肿 1.膈下脓肿 　　（1）诊断： 　　①病史：急性腹膜炎、腹腔内脏器炎性病 变、腹部手术； 　　②全身症状：持续高热或中度发热。脉率增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞升高、中性粒细胞比例增高。 　　③局部症状： 　　脓肿部位持续钝痛，常位于近中线的肋缘下或剑突下。 　　呃逆、咳嗽、胸痛，并出现胸水或肺不张。 　　严重者：局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失。 ④影像学： 　　X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。 　　X线片：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张，膈下可见占位阴影。可有液气平面。左膈下脓肿，胃底可受压移位。 （2）治疗——手术。 　　①主要——经皮穿刺置管引流术：适用于与体壁较靠近的、局限性单房脓肿； 　　②切开引流术：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前，及膈左下靠前的脓肿。 2.盆腔脓肿 ①病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后； ②全身：体温升高，但中毒症状较轻。 ③局部：直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等；直肠指检：肛管括约肌松弛，直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感； ④B超、CT。 （2）治疗 ①脓肿较小——非手术：抗生素，坐浴等。 ②脓肿较大——手术穿刺抽脓。 盆腔脓肿——已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 第二十九章 急性化脓性腹膜炎 教学目的与要求 1．了解腹痛的鉴别。 2．熟悉急性化脓性腹膜炎的病因、分类。 3．了解急性化脓性腹膜炎的病理生理。 4．掌握急性化脓性腹膜炎的临床表现、治疗原则。 5．了解腹腔脓肿的病因、临床表现及诊断。 一、腹膜的解剖生理 壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面； 脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为浆膜层。 【腹膜腔】——壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙。 　　正常：腹腔内有75～1OOml黄色澄清液体，起润滑作用。 　　病变：可容纳数升液体或气体。 二、生理 （1）双向半透性膜。 　　急性炎症——分泌大量渗出液以稀释毒素、减少刺激。 　　渗出液中的巨噬细胞——吞噬细菌、异物和破碎组织。 　　渗出液中的纤维蛋白——沉积在病变周围，发生粘连： 　　利：防止感染扩散并修复受损组织； 　　弊：腹腔内广泛纤维性粘连——肠管成角、扭曲或成团块——肠梗阻。 （2）腹膜有很强的吸收能力： 　　利：吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素。 　　弊：严重腹膜炎时，腹膜吸收大量毒性物质——感染性休克。 （3）壁层、脏层腹膜的区别 　　 【西游记】三盗芭蕉扇 神经支配 神经支配 感受刺激 痛觉 临床表现 壁层 体神经 对各种刺激敏感 定位准确 腹前壁腹膜炎症——局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据 脏层 自主神经 对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 钝痛，定位较差 钝痛局限于脐周腹中部； 重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹 （4）其他 　　膈肌中心的腹膜受到刺激——膈神经反射——肩部放射性痛或呃逆。 　　大网膜：能移动到病灶处