免疫吸附法在风湿免疫中的应用.ppt

表1 风湿免疫病血液净化治疗的适应证及证据类别 风湿免疫病 治疗方式 证据类别 SLE PE I 冷球蛋白血症 PE Ⅱ 特发性血小板减少性紫癜 IA Ⅱ 雷诺现象 PE Ⅲ 血管炎 PE II 自身免疫性溶血性贫血 PE I 类风湿关节炎 IA Ⅱ 白细胞吸附 I PE Ⅳ 系统性硬化症 PE Ⅲ 血液净化疗法治疗SLE 在过去的30年间,很多研究证实血液净化可有效清除SLE患者血液循环中的致病抗体及免疫复合物。然而，这些经体外循环的治疗方法至今仍不能作为一线方案被普遍接受，其主要原因可能是目前的对照研究均未证实其与其它治疗方法疗效间存在显著差异。 IA比PE具有更多优点，但目前，仅有IA可避免体液替代这一优点得以应用。 对常规方法抵抗的严重狼疮肾/狼疮肾炎 抗DNA抗体及循环复合物与LN的活动度及病情严重程度密切相关,而血液净化可以有针对性的清除血浆中的上述物质, 在极短的时间内使疾病度过病情危重期和免疫风暴期，达到缓解和治疗疾病的目的,在许多文献中已有报道[25-34]。与药物治疗相比，IA在早期清除了致病物质，阻止其在血液中循环，从而使病情改善疗效提高[35]。 血液净化疗法治疗SLE Demin AA 等研究12例狼疮性肾炎患者，接受连续3次的PE联合环磷酰胺、强的松龙静脉滴注,并以口服环磷酰胺和强的松龙维持,根据血白细胞计数和内生肌酐清除率调整剂量, 26周后, 总有效率达到83.3% ,疾病活动性(SLAM) 评分从33.5±2.7 降至12.8±2.9[40] 。 此外，国内外关于IA治疗LN的个案报道较多，提示IA可明显改善SLE累及肾脏患者的肾功能情况，从而改善患者预后[41]。 弥漫性肺泡出血 肺泡出血在SLE患者中的发生率约2%,虽然比较罕见,但其死亡率高达53-- 86%[42]。PE治疗一些类似的情况，如Goodpasture，血管炎相关的肺毛细血管病还是有效的，但后者尚无明确证据支持[43,44]。尽管在Zamora MR等[42]对15名SLE患者进行的研究中，PE并未改善生存率，但目前有大量病例报道说明其疗效[45,46]。 Neurolupus and neuropsychiatric SLE——狼疮脑和神经精神狼疮 SLE患者中出现出现神经系统表现的约有14-75%[47]，累及中枢神经系统是SLE最主要的死亡原因。 神经精神性狼疮　Neuwelt[49]回顾分析了26例接受PE联合或不联合环磷酰胺治疗的神经精神性狼疮病例,结果发现: 改善74%,无变化13%,恶化13%。 PE法治疗SLE伴有感觉神经性耳聋临床病例显示,患者听力获得戏剧性的改善[51] 。 狼疮心肌炎 狼疮心肌炎在SLE患者中的发病率不足10%，虽然比较罕见，但却是致命性的，且目前尚无有效治疗方法。 Ioannis Griveas等报道一例狼疮性心肌炎患者伴心包积液及心源性休克: 1) 经心包穿刺及免疫抑制剂等治疗后仍然病情危重，射血分数仅20% 2)予免疫抑制剂联合6次IA后，病情明显好转，射血分数增至50% 提示免疫抑制剂联合IA或可成为治疗狼疮性心肌炎的方法，但尚有待进一步研究证实。 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） TTP是血栓微溶血性贫血（TMHA）的一种，在较年轻的SLE患者中更为多见。部分TTP患者可出现抗磷脂抗体（aPL）阳性。 PE+糖皮质激素+CTX+免疫球蛋白（静脉用）+抗凝治疗是目前TTP（非SLE）患者，标准治疗方案。 Espinosa等[报道，TMHA合并aPL阳性患者（可为SLE或非SLE患者）： 1）PE联合糖皮质激素、免疫抑制剂好转率70% 2）不联合应用PE组仅为34%,提示SLE出现TTP aPL狼疮抗凝物患者可能是PE的最佳适应症人选。 TTP可威胁生命，但在PE广泛应用后，其病死率明显降低至目前的10-20%。 恶性抗磷脂综合征(CAPS ) APL在SLE患者体内的出现是一个不好的信号，提示有血栓、栓塞性疾病、流产、肾损害的可能。 Anna-Christine Hauser等对11个病人进行了关于抗心磷脂抗体在IA治疗前后变化的一个观察性研究。结果： 23673抗体均降低， 抗核抗体水平下降 65.04%； 抗dsDNA水平下降 64.67%。 CIgG、CIgM 水平分别下降 62.94%及42.02% , 且CIgG在起始浓度高并且IgG低的情况下下降得更快； IgG 、IgM 水平分别下降 58.11%及 32.15%； 6个月后 CIgG、CIgM 水平分别下降42.85%及29.39%；