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合肥市职工生育保险待遇申报表 单位名称: 填表日期： 年 月 日 参保职工姓名 性别 年龄 社会保障 卡号 身份证号 独生子女父母光荣证号 生育或流产医疗机构名称 生育或流产时间 申报待遇项目 （ ）异地生育 （ ）异地急诊生育 （ ）异地急诊流产 （ ）本地流产、引产津贴 （ ）男职工护理假补贴 （ ）子宫外孕津贴 （ ）独生子女父母光荣证津贴 （ ）产前检查______________ 申报人签字 联系电话 备注及须知： 1、领取异地、急诊生育医疗费和生育津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、结婚证、生殖保健服务证或生育证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件）、出院小结（剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记录复印件）、费用发票及费用明细清单；产前检查费：孕产妇保健手册内的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。 2、领取本地定点医疗机构流产、引产津贴需提供的材料： 门诊：申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费收据(医院章)、门诊收费清单、结婚证（及复印件）、《申报表》加盖单位公章。 住院：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证（及复印件）、《申报表》加盖单位公章。 3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、独生子女父母光荣证原件（及复印件）。 4、申请男职工护理假补贴需提供的材料：申报人社会保障卡、生殖保健服务证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件）、出院小结、费用发票、结婚证（及复印件）、女方户口簿（及复印件）。 5、领取子宫外孕津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证（及复印件）、费用发票及费用明细清单。