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重新认识和正确评价胎儿电子监护 南阳医专二附院产科 一、EFM评价指标的概念 1.胎心基线的定义 正常胎心：110-160次／分 ≥１６０次／分，为胎儿心动过速 ≤１１０次／分，为胎儿心动过缓 在ＥＦＭ评定时，基线的高低不能作为一个独立的因素来考虑,必须结合基线的变异、有无加速或者减速综合评定 ２.基线变异－振幅和频率不规则的基线波动 １）变异缺失　振幅无改变 ２）微小变异　振幅变异＜５次／分 ３）中度变异　振幅变异６－２５次／分 ４）显著变异　振幅变异＞２５次／分　中度变异为正常变异，其他为异常变异 ３.胎心加速－胎心率明显迅速增加 孕周不同判断胎心加速的标准也不同. 妊娠≥ ３２周，胎心率至少增加１５次 ／分，持续１５秒，２分内恢复到原来水平. 妊娠＜ ３２周，胎心率至少增加１０次 ／分，持续１０秒，２分内恢复到原来水平. 延长加速—加速持续时间２－１０分钟. 胎心基线改变—加速持续时间＞１０分钟. ４.胎心减速 １）早期减速　减速时间≥３０秒，与宫缩对应出现 ２）晚期减速　减速时间≥３０秒，开始于宫缩的峰值　 ３）变异减速　减速时间＜３０秒， 　　　　　 胎心率下降≥１５次／分， 　　　　 　持续１５秒，２分钟内恢复 非典型的变异减速特点：肩峰消失、肩峰过宽或过于突 出、延迟恢复、减速期间无变异、双减速波。（与 脐血ｐｈ低值有关） ４）延长减速 胎心率↓≥１５次／分 持续２－１０分 ５.正弦曲线 胎心率明显平滑的正弦波形摆动， 幅度为5-15次／分钟 频率为3-5次／分钟 持续≥10分钟 无胎心率变异或加速 原因：胎儿贫血、酸中毒、无脑儿，是胎儿临终前的征兆。 需排除母亲使用哌替啶、尼古丁等 二、EFM的评价 EFM的三级评价系统 能及时对胎儿的宫内状况进行评估 鉴别胎儿的酸碱平衡有意义 胎儿缺氧机制 胎儿缺氧：产前因素、子宫灌注不足、胎盘功能失调、产时事件 高危因素：高血压、FGR、早产、其他 EFM的分级 一级EFM 特点： 1 基线110-160bpm 2 基线变异 中等 3 加速 可有可无 4 晚期或变异减速 无 5 早期减速 可有可无 临床意义：正常，表示当时胎儿酸碱平衡，常规检查、定期监护即可 三级EFM 特点： 1 胎心基线变异缺失合并以下情况 ⑴ 反复晚期减速 ⑵ 反复变异减速 ⑶ 心动过缓 2 正弦波 临床意义：异常，提示酸中毒，需要立即评估，迅速采取处理措施—吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速。 上述处理无效，及时终止妊娠 二级EFM 包括所有非Ⅰ、非Ⅲ类的图谱 1 基线 心动过缓变异正常，心动过速 2 基线变异 微小变异，显著变异， 变异性消失不伴反复出现晚期减速 3 加速 刺激后仍缺乏加速 4 减速 反复出现变异减速伴微小或中度变异 延长减速， 反复出现晚期减速伴基线中度变异， 非特异性的变异减速 临床意义：不能预测胎儿缺氧和酸中毒 需要评估-继续监测-再评估 结合临床，综合判断 三、有关EFM的临床思考 1.产时EFM的有效性 围产儿的并发症↓（抽搐、死胎、死产） 剖宫产↑ 阴道助产↑ 新生儿抽搐的风险↓ 围产儿死亡率无改变 脑瘫的风险没有降低 EFM无反应，对脑瘫的阳性预测值0.14‰ EFM无反应，对脑瘫的假阳性预测值99% 因为70%的脑瘫发生在临产前。 只有4%的脑瘫，归结于产时事件。 2.EFM的诠释 可变性： 对可疑图谱，观察者之间的一致率低； 再次评估时的一致率低； 对正常图谱的一致性高 3.及早早产的EFM 28周前临产称极早早产，EFM 60%为无反应型 最常见的表现：胎心过缓、减速（变异减速55-70%） 然后胎心过速、微小变异、变异缺失 异常减速持续存在结合其他辅助检查综合分析，宫内复苏或者终止妊娠 4.药物对EFM结果的影响 硬膜外麻醉和局部麻醉 交感阻滞、低血压 、子宫胎盘灌注 不足 、胎心率改变， 静脉应用