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中国公民因私出国申请表 申请编号条形码 以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写） 身份证号码 姓 名 性 别 拼音姓 拼音名 民 族 出生日期 出生地 婚姻状况 政治面貌 文 化 程 度 联系电话 户口地址 所属派出所 本人现住址 邮政编码 本 人 身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □军人 □金融、保险系统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □其他人员 单 位 全 称 职务职称 单 位 地 址 联系电话 前往国家 属第（ ）次申请因私护照 出国 事由 □定居 □旅游 □探亲访友 □商务 □劳务 □留学 □其他 申请 证件 种类 类别 □首次申领 □护照补发 □护照换发 □过期重领 □变更加注 护照加注内容： 护照换发、补发原因： 原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日 家 庭 主 要 成 员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家 庭 住 址 本 人 简 历 取证方式 □邮政快递 □到公安机关领取 邮寄地址 收件人姓名 邮政编码 联系电话 湖南省公安厅人口与出入境管理局监制 此表可以从网上下载 贴 照 片 处 近期正面免冠半身 白色背景彩色照片 照片大小：48X33mm 头部宽度：21- 24mm 头部长度：28- 33mm 特别声明： 1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担； 2、本人申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。 申请人签名： 年 月 日 不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码： 监护人签名： 年 月 日  属于登记备案的国家工作人员申办因私护照必须按干部管理权限出具单位意见并加盖主管部门公章，其他人员无须填写。 1、本单位全称： 2、申请人（姓名） 系本单位的（职务） 3、申请人所填各项内容　□属实/□不属实； 4、本 单 位　 □批准/□不批准该人申请。 负责人签名： （公章） 联系电话： 年 月 日 以下栏目由公安出入境管理机关填写 受 理 单 位 意 见 □已面见申请人； □已核对申请人的相关证件原件； 材料齐备，同意受理申请。 受理人：　　　　　 审核人：　　　　　 受理时间： 审核时间： 　（受理单位盖章） 审 批 单 位 意 见 经审核申请人的有关资料， □同意/□不同意签发。 审批人： 审批时间： 备注： 身份证复印件粘贴处 （核验身份证有效期后只提交身份证正面复印件） （此处可直接复印身份证） 　　 户口簿复印件粘贴处（免交户口簿首页） （此处可直接复印户口页） 备注 以下由申请人所在单位组织人事部门填写 注意事项：以上表格须使用A4复印纸，表格有两面的须打印在纸张 的正反两面。