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中国海洋大学学生家庭经济困难证明表 诚信承诺 本人承诺：本人自愿填写家庭经济困难的相关信息，所提填写的信息完全属实；本人自愿接受监督，如有虚假信息，则退还因此受到的无偿资助，接受校规校纪相应处理。 学生本人签字： 学生监护人签字 年 月 日 姓名 性别 民族 学院 专业 年级 身份证号 政治面貌 生源类别 □城镇 □农村 申请贷款情况 □申请生源地信用助学贷款 □申请校园地国家助学贷款 □不申请贷款 家庭信息 家庭住址 （到门牌号或村组） ____ 省（市）____ 市____ 县（市、区）___ _ 镇（乡、街道）_ __ _ 村（居委会）____ 组（队、小区）__ __ 户（门牌） 邮政编码 家庭人口数 家庭人均 年纯收入 家庭固定电话（加区号） 所在村委会/居委会固定办公电话 家庭成员情况 说明：此栏中不用填写本人信息；家庭成员指在一起长期共同生活并且相互之间有抚养和赡养关系的人。“与本人关系”填写爷爷、母亲、弟弟等；“年纯收入”指已工作家庭成员的实际纯收入。 与本人 关系 姓名 年龄 职业 现工作（学习）单位 年纯收入 健康状况 联系方式 家庭经济状况说明 填写说明：详细填写家庭各类情况，没有的填“无”。 家庭固定资产情况 住房情况：农村房屋为 结构，共 处 平米，价值 万元；城镇房屋共 套 平米，价值 万元。 车辆情况： 其它固定资产： 家庭年度收入情况 种植作物情况： 养殖牲畜情况： 务工收入情况： 工资、生意等收入情况： 其它收入： 家庭年度支出情况 教育支出： 赡养支出： 病患支出： 其它支出： 家庭负债情况 因 ，当前负债 万元 家庭经济困难情况项目选择 （说明：对符合的项目进行勾选，若有其它情况则简要说明） □1.孤儿且无“有固定收入亲友”资助；□2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助；□3.单亲，父母一方亡故且另一方未再婚，缺少经济来源；□4.父母离异，本人由其中一方独立抚养且其未再婚，缺少经济来源；□5.烈士子女；□6.家中遭受重大灾害或突发重大变故，损失严重；□7.家中遭受较大灾害或突发较大变故，损失较大；□8.父亲大部分或完全丧失劳动能力；□9.母亲大部分或完全丧失劳动能力；□10.父亲长期患病在治疗且开销较大；□11.母亲长期患病在治疗且开销较大；□12.本人或其他家人患病在治疗且开销巨大的；□13.家庭需要独立赡养2人以上（含）无收入老人；□14.家庭需要独立赡养1人无收入老人，或联合赡养2人以上（含）无收入老人；□15.除本人外，家中另有2人以上（含）在读，且其中1人以上（含）为高中以上（含）在读；□16.除本人外，家中另有1人高中以上（含）在读；□17.除本人外，家中另有1人以上（含）高中以下在读；□18.家庭为特困户、低保户；□19.家庭位于农村，收入较低，不足以支持本人