学校心理咨询各项记录表.doc

新村镇新建小学 表一 心理咨询预约表 为使心理咨询更有效率，节约您的时间， 希望您在咨询前能详细提供如下资料， 我们承诺严格保密。 你希望预约咨询时间 年 月 日 点 分 姓??名 ? 性??别 ? 年 龄 ? E-mail ? 班 级 ? 民??族 ? 学生证号 ? 学 校 新郑市新村镇新建完全小学 籍?? ?贯 ? 电??话 ? 咨询方式 面询□ 电话咨询□ 家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ？ ? 来 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 ？ □?学习困难??□人际关系??□适应问题??□人格障碍 □自我认知??□恋爱问题??□强迫??□抑郁 □ 情绪困扰?? □睡眠??????□焦虑 □ 经济问题??□个人发展??□其他 咨 询 目 的 你期待从咨询中得到什么样的帮助 ？ ? 咨 询 历 史 以前有没有做过咨询，得到什么结果？ ? 心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？ 表二 临床资料收集表 一、求助者的人际交往能力 ? （一） （二） （三） （四） A、自我调节与人际交往能力 很强 一般 不足 很差 B、需要得到满足的能力 高 一般 不足 很低 C、心理承受力 好 一般 中等以下 差 D、心理健康的功能水平 健康 正常 正常+苦恼 不正常 ?二、求助者问题的所属类别 感情问题 家庭 心理成长发育 情绪情感反应 社会适应人际关系 躯体疾病 其它 严重程度 一般原因 具体原因 注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点） 三、求助者一般情况纪录表 求助者姓名 ? 性别 ? 年级 ? 宗教、民族 ? 来访原因 ? 对家庭的看法 ? 早年回忆 ? 健康及身体状况 ? 体育活动 ? 人际关系 ? 自我描述 ? 求助者其他资料 ? 表三 ? 咨询师初诊接待记录表 姓名： 性别： 年龄： 编号： 日期： ? 来访者对其不适的主观描述（S） ? 咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 　 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 　?? 本次咨询作业 和 下次咨询的计划（P）  咨询师签字： 表四? 第（ ）次咨询记录表 ? 来访者姓名 日期： 会谈次数 ? 编号： ? 是否施测心理测验及其结果 本次咨询讨论主题 本次咨询师咨询目的 ? 本次会谈要点 ? 家庭作业 　 下次会谈计划主题 ? 咨询师本次咨询的感触及内心活动 　? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??? 表五 心理咨询记录卡 求助者姓名 性 别 年 龄 咨询日期 咨询师 咨询次数 内容 印象 问题 处理 备注 表七 咨询终结记录表 来访者姓名： 性别 ： 咨询师： 编号： 受理时间： 咨询开始时间 咨询结束时间： 咨询总次数： 咨询结束原因 结束时的状态 　 咨询过程中的变化 求助者的变化 求助者自己的评估： 前后心理测验的比对： 求助者周围人士的评估 社会适应的现实： 咨询师的评估： 今后注意事项及建议