皮肤黏膜的评估.ppt

皮肤 是人体最大的器官 覆盖于动物体表，在天然孔(口裂、鼻孔、肛门和尿生殖道外口等处)与粘膜相延续 主要承担着保护身体、排汗、感觉冷热和压力的功能 皮肤 皮肤具有两个方面的屏障作用 防止体内水份、电解质、其他物质丢失,使体内各种组织和器官免受物理性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭 阻止外界有害物质的侵入。皮肤保持着人体内环境的稳定,皮肤也参与人体的代谢过程 皮肤有几种颜色:白、黄、红、棕、黑色等 皮肤结构 表皮、真皮 、皮下组织 附属器官 汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲 血管、淋巴管、神经、肌肉 粘膜（mucosa） 脊椎动物体内的消化、呼吸、排泄、生殖等各器官内壁由粘液保持其表面湿润,故多称为粘膜 粘膜是指口腔、鼻腔、肠管、阴道等与外界相通体腔的湿润衬里 粘膜（mucosa） 护理评估 有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程 根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出护理评估概推断，从而为护理活动提供基本依据 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 收集病人资料 望闻问切即中央四诊 望，指观气色 闻，指听声息 问；指询问症状 切；指摸脉象 皮肤粘膜评估 颜色（与皮肤的色素量、毛细血管分布、血液充盈度、皮下脂肪的厚薄有关） 湿度 弹性 皮疹 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌 水肿 颜色 颜色 发绀：皮肤黏膜呈青紫色，常出现在口唇，耳廓，面颊，肢端等部位。见于还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症 颜色 苍白：贫血、休克 发红：与毛细血管扩张充血，血流加速及红细胞 数量增多有关 生理：运动、饮酒 病理：发热性疾病、阿托品中毒、CO中毒 颜色 黄染：皮肤黏膜发黄，常见原因是黄疸，胡萝卜素增高，长期服用含有黄色素药物 皮肤黏膜黄染评估 颜色 色素沉着：属表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。正常身体的外露部分，乳头，腋窝，生殖器，关节，肛门周围等处色素较深 病理：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化等 生理：老年斑，妊娠纹。 颜色 色素脱失：皮肤丧失原有色素，形成脱色斑片 原因：体内酪氨酸酶缺失致酪氨酸不能转化为多巴，而使黑色素合成减少所致，常见有白癜风、白化，白化症。 湿度 多汗：见于甲亢，佝偻病，结核等。 少汗、无汗：见于脱水，Va缺乏症，尿毒症 冷汗：手足皮肤发凉而大汗淋漓，见于休克和虚脱的病人 盗汗：指夜间睡后出汗，多见于结核病。 皮疹 斑疹 局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于丹毒，斑疹伤寒 玫瑰疹 鲜红色圆形斑疹，直径2-3mm，多见于胸，腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹 丘疹 除局部颜色改变外，病灶突出皮肤表面。见于药物疹，麻疹及湿疹 斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹，猩红热和药物疹 荨麻疹 为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应 弹性 皮肤弹性与年龄，营养状态，皮下脂肪厚度，组织间隙所含液体量等有关 儿童及青少年皮肤紧张富有弹性，中年以后皮肤组织逐渐松弛，弹性减弱，老年人皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。 皮下出血 瘀点：直径小于2mm 紫癜：直径3-5mm 瘀斑：直径大于5mm 血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起 皮疹，皮下出血和小红痣的鉴别: 皮疹压之可褪色或消失 皮下出血和小红痣受压后均不褪色 小红痣表面光亮，触诊时稍高于皮肤表面。 蜘蛛痣、肝掌 蜘蛛痣:是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的形似蜘蛛的血管痣，多沿上腔静脉区域分布，如面，颈，手背，上臂，前胸和肩部等处 肝掌:是慢性肝病病人手掌大，小鱼际处发红，压后褪色 肝掌、蜘蛛痣出现与肝脏对雌激素灭活作用减弱 多见于慢性肝炎和肝硬化 可见于妊娠女性 水肿 水肿 全身性水肿 心源性水肿： 常见于右心功能不全，心包炎 肾源性水肿 ：见于各种肾炎，肾病综合症 肝源性水肿：常见于肝硬化失代偿期，突出表现为腹水 营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病，胃肠消化不良，长期营养缺乏等。 常见的护理问题 有皮肤完整性受损的危险 营养失调：低于机体需要量 躯体移动障碍 皮肤完整性受损 水肿 什么叫完整性受损？ 口腔 鼻腔 容易受压的部位 皮肤潮湿、皱褶多的地方 伤口 当皮肤的完整性受到破坏就形成了伤口。 愈合就是皮肤组织完整性恢复的过程。 干性愈合 干性愈合 以前认为,伤口愈合应尽可能地保持干燥环境,可防止发生细菌感染,空气中的氧也有助于伤口愈合.而近年来,伤口湿性愈合运用的越来越多了.使用湿润且具有通透性的伤口敷料,形成湿润环境,能使愈合速度加快一倍. 浙江大学医学院附属