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医疗机构分类申请书 申请单位（人） （章） 法定代表人（负责人）签字： 医疗机构代码（登记号） 申请日期 年 月 日 设置审批文号 卫医准字（ ）第 号 湖 北 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向核定机关申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留申报单位、主管部门、核定机关各一份。 2、主管部门，是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。 3、资金状况指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。 4、资金来源指资金注入渠道，包括政府投资、主管部门投资、国有或集体企事业法人单位投资、社团或其他社会组织投资、民营（个体）经济投资、外资（含港、澳、台）、医疗机构自有资金投入等。 资金性质指财政事业经费、主管部门无偿投入、社会捐赠、借贷、合资合股、自有资产增值等。 5、收支结余的使用或分配，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。 6、政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在相应“卫生行政部门意见”栏中填写本级审查意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。 7、政府举办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别签署意见。 机 构 名 称 床位数（牙椅） 等级 法人代表或 主要负责人 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 医疗机构地址 电话 邮编 开户银行 帐号 所有形式 ⑴ 全民 ⑵ 集体 ⑶ 个体 ⑷ 中外合资合作 ⑸ 其他 服务对象 ⑴ 社会 ⑵ 内部 ⑶ 境外人员 ⑷ 社会+境外 申报性质 ⑴ 政府办非营利性 ⑵其他非营利性 ⑶营利性 主管部门（隶属关系） 资产状况 （万元） 固定 资产总值 设备 价值总额 上年度 上年拨款 流动资产 库存 药品价值 银行 存款 资金 来 源 和 性 质 结 余 资 金 的 用 途 合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等）： 其他需要说明的情况： 申 请 人 提 交 的 材 料 医疗机构设置批准文件 （ ） 医疗机构申请执业登记注册书 （ ） 医疗机构执业许可证（正本原件） （ ） 医疗机构执业许可证（副本原件） （ ） 合资合作项目协议书 （ ） 上年度财务报表 （ ） 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 县 市 区 卫 生 局 意 见 （公 章） 局长签字： 年 月 日 市 州 卫 生 局 意 见 （公 章） 局长签字： 年 月 日 省 卫 生 厅 意 见 （公 章） 厅长签字： 年 月 日