如何看待激素替代治疗.ppt

心血管疾病 不同年龄段绝经前后心血管疾病发生率的比较 流行病学：冠心病事件和激素替代治疗 HRT对代谢的影响 不同HRT治疗方案对代谢产生不同影响 HRT对代谢的影响突出表现在心血管系统 不同 HRT治疗方案对心血管系统的影响不同 HRT对脂质/脂蛋白的影响 降低总胆固醇 降低LDL脂蛋白 升高或降低 HDL脂蛋白和甘油三脂 降低脂蛋白-a 提高小而密的LDL的清除率 提高餐后脂质的清除率 减少LDL的氧化 地屈孕酮的结构 地屈孕酮的结构 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS ）通路 RAAS和性激素 HRT和心血管系统 脂质和脂蛋白 糖代谢及其胰岛素调节 躯体脂肪的分布 凝血和纤溶系统 同型半胱氨酸 炎性标记物 血压 动脉功能 甲羟孕酮/妊马雌酮（MPA/CEE）对脂代谢的影响 地屈孕酮/雌二醇对脂代谢的影响 地屈孕酮的相关研究 一项多中心、双盲、随机安慰剂对照研究 579名未切除子宫的绝经后健康妇女入组（年龄44－45岁） 研究设计 研究对象随机分配至5个治疗组，治疗时间为两年 安慰剂对照组 17β－雌二醇1mg/d，后半周期14天加用地屈孕酮5mg/d （或10mg/d）序贯用药 17β－雌二醇2mg/d，后半周期14天加用地屈孕酮10mg/d （或20mg/d）序贯用药 评定指标 在入组时和HRT治疗周期的22－28天采取空腹血样测定下列指标： 胆固醇 甘油三脂 HDL LDL 载脂蛋白AI 载脂蛋白B 脂蛋白 (a) 中心实验室测定脂质和脂蛋白浓度 治疗12个月和24个月时分别测定上述指标的变化，采用方差分析 (甘油三脂和脂蛋白(a)采用非参数统计） 结果 结果 结果 孕激素类药物对血糖和胰岛素代谢的影响 口服睾酮衍生物可产生胰岛素抵抗 NETA的皮肤贴剂对胰岛素几乎无影响 甲羟孕酮对血糖和胰岛素代谢产生不利影响 地屈孕酮对血糖和胰岛素代谢几乎无影响 HRT对体内脂肪分布的影响 雌激素对动脉功能的影响 修复NO依赖的内皮细胞功能 提高内皮细胞NO合成酶的生成 降低内皮细胞内皮素－1的释放 抑制钙通道 增强钾通道 降低ACE的活性 降低血管平滑肌细胞的增殖 ? 改善血管的重建 地屈孕酮对血管紧张素转换酶（ACE）的影响 WHI：CHD事件 HRT对凝血系统和纤溶系统的影响 口服雌激素可降低纤维蛋白原和凝血因子VII的活性 口服雌激素可降低PAI-1活性 口服雌激素可增加血栓形成的风险 但低剂量时不会产生影响 雌激素皮肤贴片对凝血系统不会产生影响 记住下列信息 雌二醇和地屈孕酮联合治疗可产生： 升高HDL胆固醇 降低HDL胆固醇 降低脂蛋白(a) 只有较高剂量的雌二醇才升高甘油三脂的浓度 地屈孕酮没有量效关系 研究还发现它们对下列指标产生有益影响： 血糖和胰岛素代谢 血管功能 因此，HRT治疗宜从低剂量开始，大剂量雌激素对血管会产生不利影响 记住下列信息 HRT时，加用最有利于代谢的孕激素药物是合理的，尤其针对下列患者： 有血脂代谢异常的患者 有代谢综合症的患者 糖尿病患者 冠心病高危人群 序贯联合治疗和连续联合治疗对子宫内膜的影响不同 一项开放性、前瞻性研究 入组患者包括两种情况：一种是正在接受序贯联合治疗（周期中孕激素至少使用10天时间）的患者，n=1312；另一种是未接受任何HRT治疗的患者，n＝921。所有入组患者均接受连续联合治疗，治疗时间为9个月。 基线时，发现接受序贯联合治疗患者中有5.3%患者的子宫内膜增生过长，而0.7%患者的子宫内膜呈不典型增生 连续联合治疗后: 子宫内膜增生过长的风险未增加 某些患者（指序贯联合治疗中子宫内膜增生过长的患者）的子宫内膜由增生过长转化为正常状态 Sturdee DW et al. Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:1392-400. 在发展中国家，骨质疏松症是一个重要疾病 世界上因骨质疏松而导致髋骨 骨折人数的投影图 估计2050年，亚洲髋骨骨折的总人数达 3.250百万 Adapted from Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992;2:285-289 髋骨骨折的估计值 (1000s) 1950 2050 600 3250 1950 2050 668 400 1950 2050 742 378 1950 2050 100 629 髋骨骨折的总人数：1950 = 1.66 百万 2050 = 6.26 百万 0 200 400 600 800 总例数 WHI 结果：激素替代治疗可有效地预防骨折 0 20 40 60 80 髋骨 椎骨 骨折的患者数 Placebo HT 平均随访时间：5.2年 * *Wri