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小脑出血诊疗规范 邯郸市第一医院东区脑外科 马洪欣 2016-1-18 小脑解剖和血供 脑动脉两大体系 颈内动脉系：大脑前部＋部分间脑 　 椎基底动脉系： 　　大脑后部＋部分间脑＋脑干＋小脑 供应小脑的动脉：①小脑上动脉（分为外侧小脑上动脉和内侧小脑上动脉，前者供应小脑上外侧、小脑上中脚和齿状核；后者供应齿状核、上蚓部和小脑半球的表面）； ②小脑前下动脉（供应被盖外侧份、脑干中段、小脑中脚下份、小脑下脚、绒球和邻近的小脑半球）； ③小脑后下动脉（供应绳状体、疑核、脊髓丘脑束、橄榄小脑束、迷走神经运动核、三叉神经脊髓束、小脑下脚部、下降交感神经纤维及前庭核）。 最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，其次为小脑后下动脉破裂引起。血肿常位于小脑齿状核附近及小脑白质内，也可通过小脑脚延伸至脑干，有时破入第四脑室。小脑蚓部出血很少见。 体表投影： ①乳突：在乳突后部的内面为乙状窦沟延续至枕骨大孔的后外侧，容纳乙状窦。 ②枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一个隆起，其内面为窦汇（由上矢状窦与直窦汇合而成）。③上项线：为乳突根部与枕外隆凸的连线，内面适平横窦，宽约1cm。右侧宽而深，左侧窄而浅，为颅内最大的硬脑膜静脉窦。颅内的静脉血绝大部分都集中到横窦，而右侧横窦向下经颈内静脉回心途径较短，因此，血流量多于左侧。 小脑出血发病率和病因 1、发病率：小脑出血多发生于50-70岁高血压动脉硬化的病人，小脑出血约占脑出血的10%,近年来患者有增多和年轻化趋势。 2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。 小脑出血临床表现 小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。起病时头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常位于枕部，但亦可出现或放射至其他部位，有时疼痛较剧烈，类似蛛网膜下腔出血。小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重，并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性，类似小脑占位病变。 小脑出血临床表现 1.小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。 2.当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、智能改变。 小脑出血临床表现 3.当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直。 小脑出血分期 根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。 早期仅出现小脑症状与体征 中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降 晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。 小脑出血预后 直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好。3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。 内科治疗 （1）血压紧急处理。急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。舒张压降至约100mmHg水平是合理的，但须非常小心，分支个体对降压药异常敏感。急性期后可常规用药控制血压。 　　 内科治疗 （2）控制血管源性脑水肿：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3－5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压（ICP）增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降低ICP，但有效证据不充分；脱水药只有短暂作用，常用20％甘露醇、10％复方甘油和利尿药如速尿等；或用10％血浆白蛋白。 内科治疗 （3）高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。