法律援助申请人济状况证明表.docVIP

法律援助申请人经济状况证明表 申请人： 工作单位： 住所地（经常居住地）： 申请人及共同生活的家庭成员月收入状况 姓名 关系 工资性 收入（元） 生产经营性 收入（元） 其他 收入（元） 合计（元） 本人 总计 家庭人均收入（元） 资产 状况 房产：□无 □有 套， 平方米 汽车（经营性运输工具除外)：□无 □有 现金、存款、有价证券等资产： 元 重大 支出 户籍所在地/经常居住地的 居民委员会/村民委员会意见 镇（乡）人民政府 或街道办事处意见 年 月 日 （章） 年 月 日 （章） 本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。 申请人或者法定代理人（签字）： 年 月 日 注：1.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。 2.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。