有机磷农药中毒及解救.pptxVIP

有机磷农药中毒及药物解救急诊科郝文昌有机磷酸酯类中毒机理及表现有机磷酸酯类+胆碱酯酶（AchE）——磷酰化胆碱酯酶Ach↑M样症状中枢症状N样症状腺体平滑肌瞳孔神经节骨骼肌先兴奋后抑制轻度中毒——以M样症状为主 ChE活力70-50%中度中毒——N样、M样症状 ChE活力50-30% 严重中毒——M样、N样症状和中枢症状 ChE活力30%以下 症状：流涎、多汗、瞳孔缩小、呼吸困难、肺部湿罗音及血中胆碱酯酶活性下降治疗：“标本”兼治“本”：尽早使用胆碱酯酶复活剂 对抗OPI引起的烟碱样作用总量10g/d口服中毒患者维持48-72小时 “标”：尽早、足量使用阿托品达到阿托品化两者具有协同效应，在急性中毒后早期的2h内可视为“黄金”时间，因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活与复活剂合用需减少阿托品用量症状：由于OPI进入体内后迅速分布并与组织蛋白牢固结合，临床表现以肌无力主，及易导致因呼吸肌麻痹死亡中毒物质：IMS多由二甲氧基化合物如氧化乐果、乐果、敌敌畏、甲胺磷、倍硫磷、久效磷等引起可能原因：未及时使用复活剂或用量小毒物清理不彻底偏向强调大剂量阿托品治疗：切开气管或插管，建立呼吸通道胆碱酯酶复活剂的使用：以肌肉注射氯解磷定为例此方案应尽可能在发生麻痹后2小时内应用，越早使用疗效越好症状：血压骤变（升降均有），再次出现急性胆碱能危象可能原因：一般与胆碱酯酶复活剂未与阿托品足量联合应用有关，或胆碱酯酶活性未恢复到60%以上时就中断复活剂使用所致其他原因：洗胃不彻底、部分OPI经肝后毒性增加、OPI通过肝肠循环重吸收、贮存在脂质中的OPI不断释入血液、乙酰胆碱蓄积过多使胆碱酯酶半老化、胆碱酯酶复活剂疗效不佳或输液中增加了合成乙酰胆碱的原料如大量葡萄糖、ATP、CoA等防治：治疗毒性持续时间较长的OPI（如氧化乐果、内吸磷、对硫磷等）中毒时，胆碱酯酶复活剂使用持续7-10天一般OPI于急性胆碱能危象消失后应密切观察1-2天，而对上述OPI应持续观察3-5天迅速重建阿托品化：用量应较反跳前的增加数倍至数十倍，以对抗体内蓄积更多的乙酰胆碱，但也需防止阿托品中毒加强综合治疗症状：多见于重症中毒，主要表现为感觉运动型多发性神经症状中毒物：含氟磷酸酯类、三苯基磷酸酯类和酯羟基类，分别包括丙胺氟磷、甲氟磷、对硫磷、内吸磷、三甲苯磷、乐果、敌敌畏、敌百虫等治疗：目前尚无特殊疗法可使用糖皮质激素、B族维生素、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏等如何判断阿托品不足还是过量？为什么大剂量使用阿托品后还是达不到阿托品化？3天后使用复活剂是否还有效？考虑阿托品过量或合并脑水肿可能暂停使用阿托品，观察复活剂是否已足量，必要时加用复活剂，可重复纠正脑水肿及酸中毒继续加大清除毒物的力度，如血液灌流，洗胃拔管前注入活性碳，结合导泻及清洁灌肠等措施 3天后使用复活剂是否还有效？按以前的观点认为超过36h后胆碱酯酶活性已“老化” ，难以恢复。近期研究表明复活剂维持时间应保证血内胆碱酯酶活性稳定恢复在50%以上，不应强调中毒酶老化不易复活的观点。理论依据：残留毒物的进一步吸收（包括肝肠循环途径）随时都有新的酶失活，仍需复活复活剂通过化学作用使胆碱酯酶抑制剂失活从而保护新生酶急性有机磷农药中毒发病迅速，死亡率高。药物救治原则：胆碱酯酶复活剂：尽早使用阿托品：尽早、尽快、足量使用感谢聆听点解磷定：0.5-1g/次（口服患者48-72h）超过2小时给药还会诱发呼吸机麻痹一般：2-4mg/10min，重：4-6mg/5-10min至阿托品化，维持48h血清肌酸激酶显著升高，提示横纹肌细胞存在溶解坏死瞳孔并未缩小、面红、脉快，呈阿托品化状态，有时表现为端坐呼吸，自主呼吸差，神志较清醒国外有研究表明中毒后2小时内给予复活剂肌病反应可被阻止，中毒10min内给药可完全阻止，但后者较难做到通常先影响感觉神经，逐渐影响运动神经；起初下肢麻木，从远端开始，逐渐向近端发展，并波及上肢；一般下肢较上肢严重。运动障碍较感觉障碍明显。运动异常表现为肌无力、共济失调，逐渐发展为弛缓性麻痹，严重者出现肢体远端肌萎缩。病变两侧对称。此外，尚有植物神经功能紊乱、精神障碍、中毒性脑病等。可能原因：大剂量阿托品一直突触前膜的反馈受体，从而促使乙酰胆碱的释放增加，还与支配瞳孔括约肌等器官组织的植物神经功能紊乱因素有关；中毒后并发脑水肿促使皮质下中枢失去对血管神经的调节作用，阿托品在脑内的药理作用低下及机体对药物的反应性降低等因素，同时由于颅内高压导致血液灌流减少使脑内血药浓度降低，不足以达到抗胆碱作用；酸中毒时，胆碱酯酶活性下降，乙酰胆碱水解变慢，导致中毒加重且不易出现阿托品化过量：动作笨拙不稳，神志不清，抽搐，呼吸困难心跳异常，可导致死亡