典型病案-失眠.docVIP

【MeiWei81-优质实用版文档】 PAGE 【MeiWei81-优质实用版文档】 同仁堂系内师承 典型医案（跟师□独立□） 患者姓名：胡某某性别：男年龄：41岁 就诊日期：2017年10月17日 主诉：睡眠差近2个月 现病史：既往失眠病史，近2个月加重，每晚口服安定2片方可入睡，自觉心律快，心悸时作，白天精神尚可，时有头痛，眼睑麦粒肿反复发作，口干喜饮，纳食可，大便调，易急躁，BP135/95mmHg，舌淡胖大苔白略腻，脉细数。 既往史：长期失眠病史 过敏史：无 中医诊断：不寐 证候诊断：心肝火旺 西医诊断：失眠 治法：清肝泻火，清心安神 处方：凉血散合安眠汤加减 黄芩15g赤芍15g丹皮10g川芎10g 密蒙花15g白蒺藜10g地龙15g知母15g 煅龙骨20g煅龙齿20g合欢花15g炒枣仁20g 柏子仁20g夜交藤15g茯神15g夏枯草15g 炒栀子10g淡豆豉10g莲子心10g淡竹叶15g 7付 复诊： 复诊日期（第1次）：2017年10月24日 服药后睡眠增进，已可睡5-6小时，入睡不难，精神增进，入夜口渴，出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，纳食可，大便日行2-3次，成形便，BP:120/90mmHg,舌淡胖大苔薄白，脉细略数。 处方： 黄芩15g赤芍15g丹皮10g川芎10g 密蒙花15g白蒺藜10g煅龙骨20g煅龙齿20g 合欢花15g炒枣仁20g柏子仁20g夜交藤15g 茯神15g夏枯草15g莲子心10g淡竹叶15g 灵芝10g浮小麦30g桂枝10g丹参15g 继服14付。 二诊处方减白蒺藜、地龙、栀子、淡豆豉；加灵芝、浮小麦、桂枝、丹参。 复诊日期（第2次）：2017年11月7日 血压平稳，心率快，90-95次/分，伴心悸，易早醒，醒后不能再睡，纳食可，大便2-3次/日，不成形，眼睑麦粒肿反复发作，心前区偶痛，口不渴，舌淡胖苔薄白，脉弦。 处方： 黄芩15g赤芍15g丹皮10g川芎10g 密蒙花15g煅龙骨20g煅龙齿20g合欢花15g 炒枣仁20g柏子仁20g茯神15g夏枯草15g 灵芝15g丹参15g女贞子15g墨旱莲15g 煅牡蛎20g檀香6g磁石30g 7付 三诊处方减知母、莲子心、竹叶、浮小麦、桂枝；加女贞子、墨旱莲、煅牡蛎、檀香、磁石。 心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500字）： 失眠中医称不寐，以经常性不能获得正常睡眠为主要特征，是中医神志病中常见的一种病证。不寐病名出自《难经·第四十六难》，中医古籍中亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、“少寐”等名称。临证轻者入寐困难，时寐时醒，醒后不能再寐，或寐而不酣；重者可彻夜不寐。人体正常睡眠乃阴阳之气自然而有规律地转化结果，这种规律如果被破坏，就可导致不寐症。 时下，因工作节奏加快、社会竞争不断加剧，以及人们日常生活欠规律等因素，失眠带来的危害对人群的影响越来越严重，短暂失眠可致头昏、头痛、食欲下降、精神不振和记忆力减退，而持续性失眠则极易引起血压、血糖、血脂升高，导致心脑血管的并发症，甚至造成内分泌失调而促发精神障碍。 本案病例之不寐，患者病情较重，每需服西药安眠药方可入睡，常伴头痛、心悸、麦粒肿反复发作、情绪易急躁，李老师认为该病例为心肝火盛，火热上攻，扰乱神明，遂至失眠不寐，老师以黄芩、丹皮、赤芍、栀子、淡竹叶、知母等清热凉血以除烦安神志；酸枣仁、柏子仁、茯神、夏枯草、首乌藤、合欢花、龙骨、龙齿镇静安神止心悸；佐密蒙花、白蒺藜、川芎清热明目；二诊睡眠增进，但有出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，故加浮小麦敛汗、桂枝止身恶寒、丹参活血治心痛。三诊心悸、心痛、早醒复作故加二至丸补肾阴，煅牡蛎、檀香、磁石以镇心阳，使水火既济，心肾相交而达安神助眠止悸之功。 签名：陈立杰 2017年11月8日 指导老师评语： 签名： 年月日