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东区病例讨论 海山楼 病例特点 　患者，女，４２岁． 　主诉：乏力、纳差半月伴发热1天． 现病史：患者半月前出现乏力、纳差、腹　　　　胀，ＨＢsＡg、ＨＢcＡb均阳性，考虑乙型病毒性肝炎，保肝治疗．住院期间多次血常规：ＷＢＣ１.０＊１０９/L，ＨＢ６９g/L，网织红０.１％．１天前出现高热，Ｔ４２。Ｃ，有轻度咳嗽． 　既往史：２０年，１０前分别进行两次甲状腺手术；２００３年右侧卵巢囊肿切除术；２００４.７腹腔镜下胆囊切除术． 　查体：神清，面色潮红，口唇苍白，巩膜和皮肤有黄染，全身浅表淋巴结不肿大．双肺呼吸音粗，未闻及干湿锣音．心律齐，未闻及杂音．腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－） 诊疗经过 ２００５.３.２４起ＶＰ方案化疗，予Ｇ－ＣＳＦ和巨和粒，保肝、退黄、成分输血等支持治疗． 先后予各种抗生素抗感染治疗． ４.２５停所有抗生素，４.２６行诊断性胸腔穿刺术． ５.３起诊断性五联抗痨治疗，病变好转，胸腔积液吸收．５.２４甲强龙冲击，ＶＤＳ治疗急淋，５.２７停利福平，６.３停链霉素，甲强龙减量，加用乙胺丁醇． 讨论目的 　　　　 　　 明确诊断 下一步治疗 急性淋巴细胞白血病 ２００５.３.２１骨髓涂片：细胞增生偏低，原始细胞明显增多占９６％，过氧化物酶染色阴性，粒细胞红细胞系统均受抑制，巨细胞未见，血小板极度减少，提示淋巴细胞白血病．２００５.３.２血常规：ＷＢＣ１.３＊１０９/L，ＨＢ８４g/L ，ＰＬＴ６７ ＊１０９/L． ２００５.３.２４起ＶＰ方案化疗，予Ｇ－ＣＳＦ和巨和粒，保肝、退黄、成分输血等支持治疗． ２００５.４.８骨髓涂片：急性淋巴细胞白血病缓解．５.２血常规：ＷＢＣ２２.８＊１０９/L，ＨＢ１０２g/L ，ＰＬＴ２８８ ＊１０９/L． 肺结核 ２００５.３.２９左肺上叶尖后段舌段及右肺下叶外基底段少许腺泡结节，炎症？双侧胸腔积液，右侧为甚． ５.３起诊断性五联抗痨治疗，病变好转，胸腔积液吸收． ５.１６双肺炎症有所吸收，胸腔积液，心包积液明显吸收减少． 霉菌病？脓血症？ 患者反复高热不退，先后予各种抗生素抗感染治疗． ２００５.９.７腹部ＣＴ：肝脏强化不均，肝脾内多发病变，考虑为白血病肝脾浸润可能，结合临床排除感染性病变（真菌？） 　２００５.９.２７腹部ＣＴ：肝脏强化不均，肝脾内多发感染性病变，较前部分病灶缩小，部分病灶稍大． 脓血症 定义：是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入 　　　　血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿者。 病因：常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤、 　　　　开放性骨折、疖、痈、急性弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。 　　　　常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和革兰氏染色阴性杆菌。 临床表现：①起病急，病情重，体温可高达40~41℃，呈弛张热 。 　　　　　　②头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量 　　　　　　　出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。 　　　　　　③脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。转移性脓肿 　　　　　　　多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内，转移到其他 　　　　　　　内脏器官，则有相应的临床症状：肺部脓肿有恶臭痰，肝 　　　　　　　脓肿时肝大、压痛、膈肌升高等。 　　　　　　④白细胞计数明显增高，一般在20~30×10^9／L以上，左 　　　　　　　移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。 　　　　　　⑤代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。 　　　　　　⑥病情发展，可出现感染性休克。 霉菌病 致病菌： 　　　①原发病原菌：如组织胞浆菌、新型隐球菌、芽生菌等。 　　　②条件致病菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。多在糖尿病 　　　　血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他 　　　　慢性消耗性疾病的基础上发病。或长期应用抗生素、糖 　　　　皮质激素、免疫抑制剂、使机体内菌群失调或抑制了机 　　　　体的免疫反应而诱发。 临床表现：①肺霉菌病：霉菌支气管—肺炎 　　　　　　　　　　　　　球型肺霉菌病 　　　　　　 ②全身性霉菌病：临床上以发热、全身中毒症状和 　　　　　　　栓塞最常见。累及心内膜、心肌或心包，引起化 　　　　　　　脓、坏死和肉芽肿，中枢神经系统受累引起脑膜 　　　　　　　炎和脑脓肿。消化系统以及肝受累多见。 诊断检查： 　　　1、病原体检查?： 　　　　　取自患处的标本作直接涂片或培养，涂片 　　　　　可见菌丝或曲霉菌孢子，培养见霉菌生长 　　　2、病理组织检查?：?　　　　取受损组织或淋巴结活检，可根据真菌形 　　　　　态确诊。 继发性免疫缺陷病 定义：许多全身性疾病（如组织细胞增生症、病毒感染及肿瘤）、某些理化因素