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环境卫生设施拆迁方案审批表 申 请 单 位 联系人 电话 地址 拆除设施名称 拆除设施地点 新建设施名称 新建设施地点 原占地面积 新建占地面积 拟 设 期 限 第一联 设施管理部门年 月 日起至 年 月 日止 第一联 设施管理部门 申 请 单 位 应 提 供 材 料 一、书面申请； 二、拆迁前提交新建的环卫设施的建设情况（规划许可证、施工方案、设计图纸、施工许可证等书面材料）； 三、建设单位提交的拆迁方案（附图）及过渡期间采取的措施； 四、建设单位证明及法定代表人身份证复印件； 五、迁建承诺书。 申请单位盖章 年 月 日 拆迁设施地点示意图 设 施 管 理 部 门 查 勘 意 见 年 月 日