重庆市渔业船员试发证申请表.docVIP

重庆市渔业船员考试发证申请表 姓 名 性别 □男 □女 出生日期 年 月 日 近期正面直边５厘米 免冠白底彩色照片 身份证号码 文化程度 籍 贯 船上资历 游泳能力 50米 □ 100米 □ 身体状况 精神病：□有 □无 癫痫：□有 □无 夜游症：□有 □无 开放性肺结核：□有 □无 急性病毒性肝炎：□有 □无 慢性活动性肝炎：□有 □无 家庭住址 联系电话 最近2年水上从业任职情况 船 名 职 务 航行区域 船舶总吨/主机功率 任解职日期 累计时（月） 最近2年事故责任安全违法行为情况 申请类别 □签发证件 □审验证件 □换发证件 □补发证件 现 持 证 书 等级： 职务： □机动驾驶员 □非机动驾驶员 □驾机员 □轮机员 □普通船员 航区： 发证机关： 发证时间： 年 月 日 申 请 证 书 等级： 职务： □机动驾驶员 □非机动驾驶员 □驾机员 □轮机员 □普通船员 航区： 提 交 申 请 文 件 □乡镇以上公立医院出具的12个月以内检查的《重庆市渔业船员体格检查表》； □身份证/□户口本等