西安市工伤保险疗（康复）费用统筹基金结算申请表.docVIP

西安市社会保险管理中心 西安市工伤保险医疗（康复）费用统筹基金结算申请表 年 月 医院名称（公章）： 医院编号： 医院等级： 项目名称 序号 医院申报数 经办机构审定数 住 院 本月出院人次 1 本月出院费用总额 2 其 中 本月出院自费费用总额 3 本月出院挂帐费用总额4=2-3 4 结 算 应结费用金额 5 扣除保证金（10%） 6 实结金额 （经办机构填写） 7=5-6 7 小写 大写 定点机构负责人： 　　　　　　经办机构经办人： 　 　　　 定点机构经办人： 经办机构帐务科： 注：本表一式三份，报经办机构二份，定点医疗机构留存一份。