居家养老情况调查问卷.doc

身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组 调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括 = 1 \* GB3 ①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； = 2 \* GB3 ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； = 3 \* GB3 ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形 驼背等)； = 4 \* GB3 ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； = 5 \* GB3 ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； = 6 \* GB3 ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为—— = 1 \* GB3 ①60—64岁 = 2 \* GB3 ②65—69岁 = 3 \* GB3 ③70—79岁 = 4 \* GB3 ④80—89岁 = 5 \* GB3 ⑤90岁以上 2、您的性别为 = 1 \* GB3 ①男 = 2 \* GB3 ②女 3、您现居住在： 省 市 县 属于： = 1 \* GB3 ①农村 = 2 \* GB3 ②城镇 4、您的文化程度为： = 1 \* GB3 ①文盲 不识字 = 2 \* GB3 ②小学 = 3 \* GB3 ③初中 = 4 \* GB3 ④高中 = 5 \* GB3 ⑤大专及以上 5、您的残障类型为： = 1 \* GB3 ①视力残疾 = 2 \* GB3 ②听力残疾 = 3 \* GB3 ③言语残疾 = 4 \* GB3 ④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、骨关节病等） = 5 \* GB3 ⑤智力残疾 = 6 \* GB3 ⑥精神残疾 = 7 \* GB3 ⑦多重残疾 6、您的残疾等级为： = 1 \* GB3 ①一级（极重度） = 2 \* GB3 ②二级（重度） = 3 \* GB3 ③三级（中度） = 4 \* GB3 ④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证 = 1 \* GB3 ①领过 = 2 \* GB3 ②没有领过 8、您生活是否能自理？ = 1 \* GB3 ①完全自理 = 2 \* GB3 ②基本自理 = 3 \* GB3 ③半自理 = 4 \* GB3 ④不能自理 9、您的婚姻状况？ = 1 \* GB3 ①已婚，有配偶 = 2 \* GB3 ②丧偶 = 3 \* GB3 ③离异 = 4 \* GB3 ④未婚 10、现在您和谁生活在一起？ = 1 \* GB3 ①老伴及孩子 = 2 \* GB3 ②老伴 = 3 \* GB3 ③儿女 = 4 \* GB3 ④孙子 = 5 \* GB3 ⑤独居 = 6 \* GB3 ⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？ = 1 \* GB3 ①靠自己的养老金（退休金） = 2 \* GB3 ②靠自己劳动或老伴劳动 = 3 \* GB3 ③靠自己的积蓄 = 4 \* GB3 ④靠儿女供养 = 5 \* GB3 ⑤靠领“低保金” = 6 \* GB3 ⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是： = 1 \* GB3 ①一年850元以下（低保线） = 2 \* GB3 ②一年850元—1500元之间 = 3 \* GB3 ③一年1500--3