重庆市污染场地理修复验收备案申请表（试行）.docVIP

重庆市污染场地治理修复验收备案申请表（试行） 编号： 项目名称 建设单位 全称（盖章） 项目总投资 （万元） 法定代表人 联系人 联系电话 组织机构代码 传真 通讯地址 邮政编码 土地原址单位全称 土地坐落 所属区县 土地规划用途 土地转让总面积m2 治理修复单位 治理修复单位 项目负责人 联系电话 治理修复理论方量m3 （包括污染土壤、固体废物等） 场地污染 面积m2 治理修复实际方量m3 （包括污染土壤、固体废物等） 工程监理单位 项目负责人 联系电话 环保监理单位 项目负责人 联系电话 验收评估单位 项目负责人 联系电话 工程实施情况 （包括工程实施时间、实施单位、主要工艺路线、污染土壤去向、自验收情况、监理实施情况、验收评估情况及验收结论、专家审查意见等） 申请事项 递交 申请 材料 附件 目录 1．企业法人营业执照、组织机构代码； 2．污染场地治理修复验收评估工作协议； 3．污染场地治理修复完工报告，污染场地治理修复环境监理报告，第三方出具的污染场地治理修复验收评估报告（一式两份，附电子版）； 4．治理修复责任主体将治理修复完成情况及土壤环境质量状况对外信息公开公示的相关证明材料。 注：本表及附件纸质件一式二份（附电子版），由项目建设单位填写，在开展污染场地治理修复工作后提交市环保局验收备案。备案后送项目所在地环保部门存档备查。