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COPD患者的呼吸支持治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 COPD的定义 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 本质特点 部分可逆、进行性发展的气流受限 病因 肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应 吸烟是主要危险因素 呼吸支持治疗的概念 氧气治疗 人工气道的建立与管理 机械通气 胸部物理治疗 痰液引流 气溶胶吸入… －呼吸支持技术是危重症医学中 最重要的治疗手段之一 氧 气 治 疗 COPD患者氧疗的原则 低氧伴CO2潴留型呼吸衰竭（Ⅱ型） 以通气障碍为主 对氧疗反应较好 低流量吸氧 维持基本氧合 避免过高的氧合对呼吸的抑制 吸氧装置的选择 Venturi面罩 吸氧装置－Venturi面罩 人工气道的建立与管理 气管内导管的固定 合适的深度 隆突上2-4cm 通过胸片或纤支镜确认 可靠的固定 不易脱出 便于护理 减少不适 COPD患者气管切开的时机 经喉插管＞2周，并充分考虑 病情的可逆性 对患者生活质量的影响 重视气管切开后气道狭窄 机 械 通 气 COPD的病理改变（1） 内径＞2mm的中央气道 内径＜2mm的外周气道 气道纤维化和胶原沉积 气道狭窄、气流受限 肺实质 （呼吸性细支气管、肺泡和毛细血管） 结构破坏、含气量↑ 肺气肿、肺弹性回缩力↓ 肺血管 COPD的病理改变（2） COPD的病理生理改变 气道分泌物↑，纤毛功能↓ 气流受限，肺过度充盈（hyperinflation） 内径＜2mm的外周气道狭窄 肺实质改变 气体交换障碍 V/Q失调 肺动脉高压 导致肺心病 全身影响 COPD病理生理改变的临床表现 几个相关概念 肺过度充盈（pulmonary hyperinflation） FRC较预计值升高 松弛容量（Vr，relaxation volume） 呼气末，肺的弹性回缩力与胸廓的弹性牵拉力相等时的肺容量 有时，规定FRC=Vr 肺动态过度充盈（pulmonary dynamic hyperinflation） 呼气末肺容量高于Vr “动态过度充盈”与“过度充盈”的关系 从呼吸力学角度认识COPD所致呼吸衰竭 呼吸系统阻力↑ 气道阻力↑ 弹性阻力？ 过度充盈的作用 过度充盈的影响因素 肺弹性回缩力减小 气道阻力升高 呼气时间短 动态过度充盈的作用 PEEPi 吸气功增加 呼气相气道动态萎陷 动态过度充盈、PEEPi的不利影响 吸气功增加 无效触发 COPD患者呼吸系统阻力↑ 在出现呼吸衰竭时主要表现为吸气负荷↑ 动态过度充盈及PEEPi在其中起重要作用 呼吸肌疲劳，无力 导致通气↓，出现呼吸衰竭 COPD呼吸衰竭时正压通气策略 改善动态过度充盈 保证呼气相时间 控制性低通气 降低吸气功耗 PEEP Trigger 恰当的吸气流速 注重人-机协调 呼吸机跟随病人 关于人-机协调 关于通气模式 关于撤机 纠正急性呼吸衰竭的诱发因素 上机期间使患者充分休息 恰当的撤机方法 渐减参数（weaning）？ 自主呼吸试验 序贯撤机 无创通气在COPD所致急性呼吸衰竭中的应用 对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 何时使用无创通气？ COPD急性加重早期 插管上机后行序贯通气策略 * 北京朝阳医院 Beijing Chaoyang Hospital 2004呼吸支持技术高级研修班 曹 志 新 2004-10 北京朝阳医院 Beijing Chaoyang Hospital 调节吸入氧浓度 Venturi面罩适用于需严格 控制的持续低流量吸氧 面罩内气流量 吸入氧浓度 呼吸功能不全或衰竭 有创通气 无创通气 模 式 参 数 通 气 策 略 P V PEEPi 10 8 6 4 2 0 P气道外=5cmH2O 3 1 -1 -3 P跨气道= 呼气相气道动态萎陷使 动态过度充盈及PEEPi加重 ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION. TOBIN .N Engl J Med,2001,344,1986-96. A/CMV√！ PSV√ SIMV√？ BIPAP× * 北京朝阳医院 Beijing Chaoyang Hospital 2004呼吸支持技术高级研修班