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西安市城镇居民目付费住院费用结算表.docVIP

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  • 2020-01-21 发布于江苏
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西安市城镇居民目付费住院费用结算表.doc

    西安市城镇居民项目付费住院费用结算表 费用归属期： 单位：元 医院编号： 医院名称（盖章）： 医院级别： 表2-10 项目 序号 医院申报数 人次 1 医疗费用总额 2 超基本医保范围外自费费用 3 个人自付费用 4 统筹基金支付费用 5 扣除服务质量保证金（5%） 6 实际结算金额 7 医院负责人： 医保办负责人： 医保办经办人： 打印日期：

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