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何谓降压药物的不合理应用? 不符合指南用药的基本原则 药物治疗策略掌握不够 降压治疗目标 降压达标方式 降压治疗时机 常见不合理应用范畴 充分考虑治疗对象的个体情况 老年人 冠心病 心力衰竭 糖尿病 慢性肾病 痛风 妊娠 儿童 IRMA 2: 初级终点 SECURE研究证实: 应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度,降低心血管事件风险 ALLHAT: Primary Endpoint* 高质量降压 降低整个动脉系统的血压(中心动脉压vs肱动脉血压) 降低24小时血压(晨峰血压、血压变异) 不宜太低,不宜太快(应遵循个体化原则) 多重危险因素干预(降脂、降糖、戒烟) 高质量降压 降低整个动脉系统的血压(中心动脉压vs肱动脉血压) 降低24小时血压(晨峰血压、血压变异) 不宜太低,不宜太快(应遵循个体化原则) 多重危险因素干预(降脂、降糖、戒烟) 病例7 患者男性,56岁,高血压、2型糖尿病,有脑梗塞病史,甘油三酯1.6mmol/l,总胆固醇5.1mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/l。处方:依那普利10mg,po.,qd,氨氯地平5mg,po.,qd, 二甲双胍250mg,po.,tid,格列奇特80mg,po.,bid,血压、血糖均控制达标。 分析:该患者合并有多种心血管危险因素,作为脑血管病的二级预防,还应当加用他汀类降脂药和阿司匹林,尽管化验单显示血脂均在实验室正常值范围内,但因其有糖尿病,低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1mmol/l以下。 选择降压治疗流程图 * 除基础治疗的降压作用外,拜新同进一步降低平均收缩压及舒张压6/3mmHg (p0.0001) Shanghai Institute of Hypertension 有效降压可以解释血压相关性心血管风险所带来的获益,但常常忽略了有潜在意义的其他血压测量指标。 忽视血压参数变化 血压变异性 单纯夜间高血压 晨峰血压 完善24小时动态血压监测,灵活调整服药时间 Shanghai Institute of Hypertension 患者男性,47岁,发现血压升高6年,长期服用卡托普利25mg,po.,bid,尼群地平10mg,po.,qd,每天上午测血压均控制在140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚,24小时动态血压监测示24小时平均血压144/96mmHg,夜间平均血压139/94mmHg,昼夜节律消失,血压波动大,上午8点至11点血压在115-135/70-85mmHg之间,其他时间的血压(尤其是夜间血压及清晨血压)均控制不佳。 分析:1、动态血压较之诊所血压的优势之一即能观察24小时的血压变化情况,发现隐蔽性高血压,该患者服用的均为中短效药物,每次至诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间,故诊所血压正常,但由于药物作用维持时间短,且服药次数不足,血压波动大,夜间血压及清晨血压控制不佳,造成了左室肥厚等靶器官损害。2、使用这些中短效降压药物每日至少服药2-3次,血压可相对控制平稳。对于该患者,应尽可能选用长效药物。 案例5 Shanghai Institute of Hypertension 平稳和缓的降压是管理血压的最佳方式(降压速度切勿超之过急) 除非高血压急症(血压突然升高伴严重的症状,或由于血压急剧的显著升高导致了靶器官损害的发生),需快速降压到安全水平 。 观察长效降压药物的最大疗效量需要2-4周的时间 对降压达标方式认识不足 误区:降压达标越快越好? 降压达标越低越好? MI或卒中发病率(%) MI Stroke 60 60 to 70 70 to 80 80 to 90 90 to 100 100 to 110 110 0 5 10 15 20 25 30 35 随访期间的平均舒张压 (mm Hg) MI and stroke by average follow-up DBP in INVEST Messerli FH et al. Ann Intern Med 2006;144:884–93. Shanghai Institute of Hypertension 患者男性,76岁,因胸痛2小时来我院急诊就诊。追问病史,患者长期未曾测量血压,2天前,偶测血压210/110mmHg,当地医院就诊,医生予三种降压药物联合应用,且剂量较大,今晨感头晕不适,测血压110/60mmHg,之后于摒大便时突发剧烈胸痛、面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40mmHg,即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心梗,行急诊PTCA术后病情好转。 分析:
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