课件：奴卡菌病例学习.ppt

文献复习 奴卡菌 为放线菌科中的一属。是一种不能运动、弯曲的需氧革兰阳性杆菌，有些菌种呈弱抗酸性，以二分裂生长繁殖，但细胞仍互相附着，连接成长的分枝状菌丝，最终菌丝断裂，成为杆状或球状。 在普通琼脂平板上培养3天后有可见菌落，7～10天后菌落凸起，气生菌丝形成后，表面呈绒毛状。 大多为腐生菌，存在于土壤中。在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体引起感染。 对人或动物致病的有星形奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、鼻疽奴卡氏菌和豚鼠奴卡氏菌4种。我国最常见的是前两种。 文献复习 肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性或肉芽肿性疾病。 Nocard 于 1888 年首次鉴定出奴卡菌，国内自 1964 年以来陆续有报道，但国内每年发病数无统计，发病率尚不确切。 奴卡菌广泛存在于自然界中，是一种革兰染色及弱抗酸染色阳性的需氧杆菌，主要由呼吸道或创口侵入机体，免疫功能低下和正常者均可患病，临床感染病例以肺部受累多见，以巴西奴卡菌及星形奴卡菌多见。 条件致病。宿主因素：60%-80% 的病例为免疫功能低下者，如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、器官移植（心脏、肾脏）、糖尿病、血液病、肿瘤放疗、化疗、HIV 感染等 文献复习 主要病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合。在脓肿内可发现菌丝 文献复习 肺组织可呈急性、亚急性或慢性感染经过，表现为融合性支气管肺炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜产生胸腔积液、脓胸，偶可侵犯胸壁形成瘘管。肺内病变亦可直接侵犯心包和纵隔，甚至压迫上腔静脉。 临床表现主要为发热、咳嗽、咳痰、气急，部分可以通过血液播散，常引起转移性病灶，转移到脑部引起相应的神经系统症状，转移到皮下引起单发或多发脓肿等 文献复习 临床症状---无特异性 发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛、咯血等 文献复习 常见影像表现为: ( 1)局限或弥漫肺部浸润影: 可为磨玻璃影、斑片影, 大部分实变为主。 ( 2 ) 单个或多个结节、团块影: 结节大小不等, 早期可见粟粒样结节, 大部分为较大结节影, 甚至团块影。 ( 3)空洞: 因病变是化脓性感染, 病灶坏死排出, 空 洞较常见。 ( 4) 病灶分布以肺野外带为主, 中下肺野较明显。 ( 5)胸腔积液: 胸膜常受累。 文献复习 文献复习 胸部 CT 示: 弥漫片状、 结节影, 其间见多发大小不等空洞影, 分布仍以肺野外带为主。双侧胸腔积液 男, 44岁。以头痛、发热伴咳嗽、咳痰、腰痛19天为主诉入院。5年前于当地医院诊断为慢性乙型病毒性肝炎,并经肾穿刺活检诊断为乙型肝炎相关性膜增殖性肾小球肾炎,给予激素、免疫抑制剂等治疗。血培养(2次):巴西奴卡菌。给予对应治疗,10天后复查胸部CT示:片状影较前明显吸收,双肺见弥漫结节影,空洞较前亦有缩小,双侧胸腔积液吸收。 文献复习 奴卡菌病的临床表现、影像学改变均无特征性，容易被误诊为普通细菌性肺炎和肺脓肿、侵袭性肺真菌病、结核或非结核分枝杆菌感染等。对于肺部的亚急性或慢性感染经抗感染或抗结核治疗无效时应考虑本病。 奴卡菌感染诊断的金标准为从痰液、肺泡灌洗液、脓液、胸水等样本中培养分离奴卡菌。 文献复习 奴卡菌培养分离率低---它在培养基上生长缓慢，在室温或普通培养基上培养48h才能看见针尖大小的菌落，很容易被遗漏。 常规涂片时，若镜下见到G+杆菌呈分枝状或着色不均匀的丝状菌时需怀疑。有些菌种呈弱酸性，易误为结核菌，用弱抗酸染色法可与分枝杆菌区别开。 文献复习 治疗 使用最多的方案：联合使用甲氧苄氨嘧啶（?TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）。对肾功能正常的成人肺奴卡菌病患者，推荐的治疗剂量为?TMP 10～20mg/(kg·d)，SMZ 50～100mg/（kg·d），分3～4?次口服或静脉给药。 其他药物 米诺环素、碳青霉烯类、利奈唑胺、喹诺酮类、阿米卡星等。重症或播散性病变患者，单药治疗死亡率高。利奈唑胺在重症感染、播散性病变或磺胺过敏者中有较好抗菌活性。 手术治疗--局部肺脓肿、脑或皮肤脓肿可选。 对免疫功能正常者单独肺部感染的疗程为3 个月，免疫抑制者单独肺部感染的疗程为6 个月。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 Marketing Intelligence Unit 可编辑 可编辑 一例咯血伴胸痛、肺部阴影病例分享及文献复习 南昌大学第二附属医院 2014.9 病例 胸部CT:2014.8.1 病例 胸部CT:2014.8.1 病例 胸部CT：2014.8.1 病例 一般信息：张**，女，66岁。 2014.8.6入院。 主诉：咳嗽、咳痰伴间断发热半年，左胸痛1月 现病史：患者半年前