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青岛市民办职业培训机构 审批表 申请单位（个人） 拟设学校名称 学校法定代表人 申 请 日 期 年 月 日 青岛市人力资源和社会保障局制 填 报 须 知 1、本表由举办者完成筹设工作后，在申请正式设立时向审批机关提报。 2、封面“申请单位（个人）”，须填写全称（全名），并加盖单位公章（签名）。若有多个举办者，填写主要出资者。 3、拟设学校“名称”栏填写在民政部门预先审核登记的名称。 4、本表采用A4纸打印，字号根据内容选定，字体统一采用仿宋，表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。如填写内容较多，可另加附页。 5、本表一式三份，一份留申请单位（个人）存档、二份留审批机关备案。 基 本 情 况 举 办 者 社会组织□ 名 称 法定代表人 个 人 □ 姓 名 拟 设 学 校 名 称 办学地址 邮政编码 法定代表人 联系方式 学校类型 职业技能培训（非学历教育） 学校性质 办学规模 人/年 培训对象 办学形式 联系人 联系方式 固定电话 手 机 资 产 情 况 固定资产（万元） 注册资金（万元） 办学 资金 来源 出资人 出资金额 （万元） 出资形式（√） 资金 实物 知识产权 土地使用权 其他 专 业 设 置 拟设职业（工种）名称 培训层次 培训时限 选用教材 管理人员情况 人员 姓名 学历 职称（或职业资格） 专（兼）职 岗位、职务 校长 财会 人员 其他管理人员 理（董）会情况 姓名 身份证号 在学校职务 职称（或职业资格） 文化 程度 教育教学经验（年） 专（兼）职教师情况 类型 姓名 年龄 （周岁） 学历 职称（或职业资格） 是否具有教师资格证或上岗资格证 任教 专业 任教等级 任教 年限 专（兼）职 劳动关系 所在单位 及单位职务 专业 理论 教师 实习 指导 教师 培 训 场 所 及 设 施 设 备 情 况 培 训 场 所 场地 理论教学场所 实习操作场所 总面积（M2） 间数（工位数） 总面积（M2） 间数（工位数） 自有 规模 地址 租用 规模 出租方 地址 租期 租赁期共 年（自 年 月 日至 年 月 日） 租赁期共 年（自 年 月 日 至 年 月 日） 教 学 实 习 实 验 设 施 设 备 名称 型号 数量 自有/租用 适用专业 适用层次 管理制度建立情况 建立的各项办学管理制度情况说明： 申 请 人 承 诺 申请人承诺如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 印 章（签名）： 年 月 日 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 意 见 审批意见： （盖章）： 负责人： 经办人： 年 月 日 批准文号 许可证编号 许可事项 学 校 名 称 地 址 法定代表人 办 学 性 质 民办职业培训机构 办 学 范 围 备 注 青岛市民办职业培训机构基本情况表 单位名称 主管部门 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 教务负责人 联系电话 注册资金 E-Mail 在职职工 人 数 其中：教师：（专职 ，兼职 ） 管理人员： 人， 其它： 人 建筑面积（m2） 从事职业培训教师结构 教室 30岁以下 31-40岁 41-50岁 50岁以上 实验、实训 宿舍 总计 拟每年培训人数 正高级 副高级 中级 办学 方式 独立 联合办学 独立 有无专职领导 有无专门职业培训组织管理机构 收支是否单列 培训规模 实习场 （个） 申报类别 青岛市民办职业培训机构 □高级 □中级 □初级 法定代表人签字： 青岛市民办职业培训机构法定代表人登记表 姓 名 性别 出生年月 2寸 近期 彩照 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 职称 毕业院校 毕业时间 所学专业 最终学历 身份证号 手 机 E-Mail 电 话 从事职业培训管理工作