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高空作业工作票 申 请 栏 作业部门 作业级别 作业地点 监护人 作业时间 作业内容 受影响相关方意见： 风险分析 控制措施 确认 1 高血压、低血压和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等人员易出现事故 作业人员身体条件符合要求 2 工作服穿戴不规范容易出现刮伤、刮蹭等 作业人员着装符合要求 3 未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全。 作业人员佩戴安全带、安全帽 4 可能出现工具掉落 作业人员携带有工具袋 5 高空落物砸伤地面人员 作业地点下方设警戒区并有警示标志 6 脚手架可能出现垮塌。 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 7 高空落物砸伤下方工作人员 垂直分层作业中间有隔离措施 8 在石棉瓦等不承重物上作业可能出现垮塌、高空坠落事故 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板。 9 梯子或绳梯不合格引发事故 梯子或绳梯符合安全要求。 10 夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故 夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯。 11 特级高空作业无法与地面联系，可能引发事故 特级高空作业配有通讯工具 12 其他风险及控制措施（另附页） 调度部门意见 安全部门意见 附页： 风险分析 控制措施 确认 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 调度部门意见 安全部门意见