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宁乡县楚沩鞭炮厂 “1·20”火药爆炸事故调查报告 2014年1月20日，宁乡县楚沩鞭炮厂发生一起火药爆炸事故，死亡2人，重伤1人。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第十九条第二款及《宁乡县人民政府关于贯彻实施国务院〈生产安全事故报告和调查处理条例〉有关事项的通知》（宁政发[2007]30号）的规定，由宁乡县安全生产监督管理局牵头，组成了以县安监局、县监察局、县公安局、县总工会为成员单位的事故调查组（调查组名单见附件1）对事故进行了调查。调查组成员于2014年1月20日至2014年2月21 一、事故概述 （一）事故时间：2014年1月20日14时20分。 （二）事故发生单位：宁乡县楚沩鞭炮厂。 （三）事故发生地点：宁乡县楚沩鞭炮厂37号工房（事故现场示意图见附件3）。 （四）事故类别：火药爆炸事故。 （五）事故伤亡情况：死亡2人，重伤1人 (事故伤亡人员情况表见附件4)。 （六）事故直接经济损失：257.78万元（未包括事故责任行政处罚罚款，事故直接经济损失表见附件5）。 二、基本情况 （一）企业概况 宁乡县楚沩鞭炮厂位于宁乡县横市镇望北峰村塘湾组。该厂始建于1999年，公司注册资金10万元，为刘回中个人投资，累计投资超过100万元。该厂法定代表人为刘回中，经营范围为爆竹类（C级）生产。该厂现有从业人员40多人。 企业持证情况：该厂取得了宁乡县工商行政管理局颁发的营业执照，注册号为430124000031991；于2012年6月20日取得了宁乡县质量技术监督局颁发的组织机构代码证，代码3，有效期至2016年6月20日；于2011年4月8日取得了湖南省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证，编号为（湘）YH安许证字[2011]002670，有效期至2014年4月7日。 （二）企业安全管理情况 宁乡县楚沩鞭炮厂建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和相关安全操作规程。该厂明确了法定代表人刘回中为安全生产第一负责人，刘浪波为该厂安全员。法定代表人刘回中持有烟花爆竹生产企业主要负责人安全资格证，安全员刘浪波持有烟花爆竹生产企业安全生产管理人员安全资格证。该厂于2013年、2014年共仅组织了1次安全教育培训，培训时间仅为1个多小时，且事故受害者朱德明、李凯群均未参加此次培训；除了利用食堂吃饭、上药房、编织车间等时间、地点向工人们讲述事故教训外，没有再进行其他的安全生产教育培训。此次事故中受害者装药工罗琼持有烟花爆竹作业涉药作业装药准操项目的特种作业操作资格证书。 （三）事故地点概况 事故发生在该厂药物线37号工房（全自动装底灰、混药、装药、封口工房）。工房依山而建于望北峰西向山坡上，该处工房通过西向10余米宽水泥坪后依山而建有一水泥防护墙和两间工房，东向山坡用水泥护砌于山体。37号工房建筑面积共约250平方米，一字排开共有3间封闭式工房和两间敞开式工房，自北向南依次为封口固引工房、混药装药工房、配药工房，距南侧36号工房13米，距北侧38号工房8米，37号工房与两侧工房有敞开式走廊连通，并由山体自然隔开。 37号工房中装药混药工房在事故中发被炸毁。墙体倒塌，房体建筑材料砖瓦和木条散落在地上，并有整块混凝土结构。37号工房两侧的封口固引工房、配药工房未倒塌。37号工房靠山体处有一沉淀池，上浮一层较厚药粉。 37号工房中爆竹装药机被压在砖块下，事故调查组赶到时37号工房靠南侧的皮带运输机还在燃烧，靠北侧的皮带运输机完整，固引剂提升机被砸坏。事故还引燃37号工房后山坡山林，事故调查组成员赶到时山林明火已被扑灭。 事故调查组人员赶到现场时，事故中受害人已被拖离了现场，两名死者被平放于37号工房到38号工房的走廊中。其中罗琼身上衣服被烧光，肠管被炸出；朱德明头部大量出血；伤者李凯群已被送往宁乡县人民医院。随同勘查的参与救援人员指认罗琼在事故发生后躺在37号工房东向位置的排水沟中；朱德明被炸塌的砖混体砸压在北侧固引剂提升机和皮带运输机处；李凯群被压在南侧工房靠皮带运输机处，尚可呼救；罗琼和朱德明出事地点留有明显血迹，李凯群出事地点留有一只手套和清扫卫生用的气管，未见明显血迹。 该厂其他工房卫生差乱，工作平台和地上粉尘较厚。 三、事故发生经过及抢救过程 （一）事故发生经过 2014年1月20日，宁乡县楚沩鞭炮厂农历年前最后一个班。装药车间6个人工作，摆饼工李凯群负责摆放空饼到皮带运输机上，罗琼将各种未混合的药分别放至自动混药装药机斗里，并负责操作装药机，通过全自动装药机装药。空药饼装好药之后，通过皮带运输机运出混药装药工房。由朱德明铲固引剂到固引剂提升机上，并操作封口机对药饼 当天上午，装药车间共做了3000多药饼，下午做了1000多饼。14时20分左右，李正春运走最后一车药饼到3