机械通气在急诊中的应用.ppt

具体操作流程 感谢聆听！ 欢迎指正！ 刘东兴163.com * 山东省立医院急救中心刘东兴 * * * * * 机械通气的应用指征及禁忌证 （一）应用指征： 在掌握指征时，应结合病人的原发病、症状、体征，参考可能得到的呼吸生理学指标，并动态观察这些指标的变化如进行性PaO2下降、PaCO2增高。一般情况下，PaCO250mmHg、PaO260mmHg，呼吸急促或过慢（RF正常3倍或3倍），PaO2/FiO2200，应考虑机械通气。 * * 山东省立医院急救中心刘东兴 （二）禁忌证 严重肺大泡和未经引流的气胸； 大咳血气道未通畅前； 支气管胸膜瘘宜高频通气。 相对禁忌 * * 山东省立医院急救中心刘东兴 常用通气模式 定容或定压下: ? 控制 CMV(Control或IPPV) ? 辅助 Assist ? 辅助/控制 A/C ? 间歇指令通气 IMV ? 同步间歇指令通气 SIMV ? 持续气道正压通气 CPAP 辅助模式: ? 呼气末正压 PEEP ? 压力支持 PSV ? 深呼吸(叹气) SIGH 其它通气模式: ? 最小分钟通气量模式 MMV ? 双水平气道正压通气 BiPAP ? 压力增强模式 P/A ? 容量支持通气 VS ? 流量/容量增强 F/A ? 气道压力释放通气 APRV ? 压力调节容量控制 PRVC ? 高频通气 HFV * * 山东省立医院急救中心刘东兴 内容提要 机械通气的历史 呼吸生理与机械通气基础 机械通气与急诊临床 机械通气治疗急性左心衰竭（举例） 急性呼吸窘迫综合征 AECOPD 危重型哮喘 急性心源性肺水肿和心力衰竭 休克 神经肌肉疾病 单侧肺疾病 机械通气常见病种 单侧肺疾病 外科手术后患者 多发性创伤 胸部创伤 头颅和脊髓损伤 烧伤和吸入性损伤 气胸和支气管胸膜瘘 药物过量 “无创”和“有创”通气的差别 插管本身带来的风险; 气管插管使生理功能恶化; 避免或减少“有创”通气所致肺部感染; 提高机械通气的舒适性。 表1 无创通气的优点与缺点 优点 缺点 避免了插管的并发症，如： 面部受压、皮肤坏死、面罩漏气 局部创伤，需要镇静剂， 有误吸的危险 呼吸机相关性肺炎，痛苦 可引起腹胀 不适，声带功能完好，可 连接脱落后导致低氧血症或CO2 以说话、咳嗽、进食。 潴留 一般缺少完整的监测装置，有时 病人难以接受 表2 NIPPV与有创正压通气的比较 连接方法 死腔 密封坚固性 同步触发 吸气相压力 辅助通气的保证 镇静药物使用 病人的舒适性和配合 清除分泌物 入睡后出现上气道阻塞 NIPPV 罩或接口器 增大 较差 较差 需较低 较低 不能 要求高 困难 有 有创通气 插管或切开 减小 好 较好 可较高 较高 可能 要求低 容易 无 急诊科中以下情况尤为适用 急性加重期COPD； 重症哮喘； 重症肺炎； 肺水肿（心源性及肺源性）； 任何原因引起呼衰而又不想插管上机。 积极的常规治疗 鼻（面）罩通气 继续应用 插管通气 1～3h后如无改善 （PaCO2下降16%，pH 7.30，PaO2≤40 mmHg） 常规通气 面罩通气辅助脱机 PaCO2为动脉血二氧化碳分压，PaO2为动脉血氧分压；1mmHg=0.133kPa NIPPV 在呼吸衰竭中的临床地位 内容提要 机械通气的历史 呼吸生理与机械通气基础 机械通气与急诊临床 机械通气治疗急性左心衰竭（举例） 2005ESC急性心衰诊断与治疗指南 非侵入通气 在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显著减少气管插管和机械通气 --IIa 类建议，A级证据 没有足够的证据证明应用CPAP和NIPPV可以明显减少死亡率和改善远期功能 中国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”2010 急性心力衰竭诊断与治疗指南中华心血管病杂志2010年3月第38卷第3期 机械通气治疗的原理 急性心源性肺水肿时发生了什么？ 呼吸窘迫 胸腔负压 左室跨壁压 后负荷 心输出量 呼吸肌 缺氧疲劳 呼吸衰竭 静脉回心受阻瘀血 前负荷 呼吸做功 心肌做功 肺水肿通气血流比值失调 正压通气对循环系统的影响 ?? 胸腔内负压减少或正压增加 ??